即臨床！Dr.田村の三本柱で考える神経病の診断と治療

2024年5月のことです。私たち医療情報研究所スタッフは広島県にいました。

その目的は、「たむら動物病院」の院長であり、神経病のスペシャリストである田村慎司先生を講師にお迎えした動画セミナーの撮影です。

ひと通りの段取りを確認したあと、和やかな雰囲気の中、撮影はスタートしました。しかし撮影が進むにつれ、私たちは驚きを隠せなくなっていました。

なぜなら、田村先生が語る内容を聞くと、神経病の診断・治療に対して抱いていたモヤモヤが吹き飛んだからです。

たとえば…

神経病の治療にステロイドが使われることがありますが、安易なステロイド投与は絶対に禁止です。これは、声を大にしてお伝えしたい。症状をマスクしてしまい、正確な診断ができなくなることが一番の理由ですが、問題はそれだけではありません。

「神経学的検査は難しい」という話をよく聞きますが、それは、やり方を理解していないだけのケースがほとんどです。特殊な機器は不要ですし、正しいやり方と正しい解釈の方法を理解すれば、神経病が専門ではないホームドクターでも明日から実践できるほど簡単です。

これらは、田村先生が講義で語った内容の一部に過ぎません。

また、神経病が疑われる症例の中には、生命にかかわる緊急性の高い病気に罹患しているケースもあります。

このような動物を救うためにも、神経病診療を専門的に学ぶことが重要なのは、疑いようのない事実ですが…

消化器や泌尿器、循環器などの病気と比べると、神経病を学べる専門書は少ないです。

「CTもMRIもない一次診療施設でも実践できる神経病診療」が学べるものとなると、その数はさらに少なくなります。

しかし、神経病を専門的に学ぶことの重要性は、先ほどもお伝えしたとおり。決して、学ぶことを先延ばしにして良い診療技術ではありません。

そこで今回、私たちはこの問題を解決するため、神経病のスペシャリストである田村慎司先生を講師にお迎えし、神経病診療を基本からわかりやすく学べる教材を制作しました。

【プロフィール】: 1997年、山口大学農学部獣医学科卒業後、広島市内の動物病院で一般診療に携わる。その後、1999年に「たむら動物病院」開業。大学時代から神経病の研究をライフワークとしており、海外雑誌に学術論文を多数公表し「獣医神経病学会徳力賞」をはじめとする受賞多数。現在は、獣医神経病学会の理事も務めている。
【所属】: ・日本獣医師会

・獣医神経病学会（理事）

・動物臨床医学会（評議員）

・獣医麻酔外科学会

・獣医脳神経脊椎外科研究会

POINT①
明日から実践できる「神経病の三本柱」

本教材は、神経を特に専門的に学んで来なかった獣医師が明日から神経病診療を実施するためのものです。

そのためには、田村先生が提唱する「神経病の三本柱」を理解していただく必要があります。

その三本柱とは、以下の3つです。

①プロフィール（犬種、年齢など）
②DAMNIT-V分類
③観察、神経学的検査

"神経病の診断は、この「三本柱」がとても重要です"

まず、プロフィールを確認することで、犬種や年齢による好発疾患を絞り込みます。それから、DAMNIT-V分類（神経疾患の分類法）を使い、病変のタイプ（種類）を考えます。最後に、観察と神経学的検査の結果から、病変の局在（位置）を把握します。

とてもシンプルで合理的な診断アプローチだと思いませんか？

この手順で診察を進めていくだけで、今までまったく神経病診察の経験がなくとも正確な診断をつける確率が上がります。

本教材では、田村先生の提唱する「神経病の三本柱」をベースに、ホームドクターが押さえておくべき神経病診療のポイントをわかりやすく解説します。

POINT②
「Dr.田村は何を考えているのか？」
診療中の頭の中を覗くことができる

神経病診療を学べる教材はいくつかありますが、そのほとんどが診療技術にフォーカスしたものや、診療の各ステップのポイントを解説したものです。

もちろん、これも重要な知識であることは間違いありません。しかし、断片的な知識では、いざ神経病が疑われる動物が来院したとき、学んだ知識を活かしにくいこともあると思います。

そこで今回は、神経病が疑われる犬が来院したところからスタートし、「最初に何を考え、どんな検査をするべきか？」「どのような手順で診断し、治療法を決めるのか？」など、診療の流れを重視した教材構成にしました。

つまり、「田村先生は何を考え、どんな手順で診療しているのか？」、その頭の中を覗くことができるということ。

再現性が高く、実践しやすい診療技術を学びたいのなら、田村先生の思考パターンを取り込むのが一番の近道です。

"「え、こんなことまで考えてるの？」と驚かれるかもしれません"

POINT③
「神経病を見抜く観察眼」を養う多数の症例映像

「百聞は一見にしかず」という言葉のとおり、テキストから学ぶのと、自分の眼で直接みるのでは、得られる知識は大きく変わります。

とくに神経病は「異常が外から見てわかる病気」です。そのため、症例映像をみながら学ぶことが非常に大切な分野といえます。

たとえば、神経病のある犬には、捻転傾斜や旋回運動、眼振など、あきらかに異常とわかる特徴的な徴候がみられるケースがあります。

これらを文字やイラストからイメージするのは大変ですが、映像で学べば、一発で「こんな徴候なのか」と理解できますよね。

そこで今回は、田村先生にご用意いただいた多くの症例映像をみながら神経病診療を学べるよう教材を構成しました。

ぜひ、くり返し視聴し、神経病を見逃さない観察眼を養ってください。

"神経病は「眼で学ぶ」ことがとても重要です"

POINT④
明日からできる神経学的検査

神経学的検査は、病変部位の局在の診断と、神経障害の重篤度をチェックする目的でおこなわれます。

神経病では必須となる検査ですが、「何だか難しそう」というイメージをお持ちのドクターも多いと聞きます。

でも、ご安心ください。神経学的検査は、そのやり方と解釈の仕方を覚えれば、神経病が専門でないホームドクターでも明日から実践できるほど簡単です。その上、特殊な機器も一切使いません。

本教材では、一次診療施設ではとくに実施する機会の多い、胸腰部椎間板疾患を疑っている場合の神経学的検査について、項目を絞って簡易的に解説します。

"わずかな反応を見逃さないよう、映像で学ぶのが重要です"

POINT⑤
【最重要】神経病の禁忌

神経病には、禁忌とされる治療方法がいくつかあります。

たとえば、脊髄に異常がある症例を治療する場合。田村先生が、今回の動画セミナーで口を酸っぱくしておっしゃっていたのが、「安易なステロイド投与は絶対にNG」だということです。

なぜなら、ステロイドで一時的に症状が消失したように見えても、その裏ではさまざまな疾患の徴候をマスクしてしまうから。

つまり、本来ならすぐに診断できるはずの神経病も、診断できなくなるのです。

これは、ホームドクターの先生には、必ず知っておいてほしいポイントです。もし、すでにステロイドが投与されていた場合、二次診療施設でMRI検査をしたとしても、異常所見がマスクされ診断が不可能になるリスクがあるのです。

他にも、症例によっては、安易なステロイドの投与は「突然死のリスク」があることも知っておかなくてはなりません。

良かれと思っておこなった治療が逆効果になるようなことがないよう、「神経病の禁忌」は必ず知っておいてほしい知識です。

"全獣医師が知っておくべき、本当に重要な知識です"

他にも、田村先生から神経病診療のポイントをたくさん学べる今回のプログラム。その一部をご紹介すると…

1.神経病診察の基本

神経病診察の手順とは？
田村先生が講演、セミナーをおこなうときに必ず最初に解説するのが、「神経病診察の手順」です。教科書には書かれていない知識ですが、田村先生が診療においてとても重視されているポイントです。
神経病診断の三本柱とは？
神経病の診断で重要になるのが、①プロフィール、②DAMNIT-V分類、③観察・神経学的検査の3つです。田村先生は、これを「三本柱」と呼んでいますが、ここから何がわかるのでしょうか？
初診時の診察のポイントと注意点
初診時の診察は、まずプロフィールの確認（犬種、年齢、既往歴など）からスタートします。診察の手順には、必須のステップが5つ、必要に応じて実施するステップが6つあります。
DAMNIT-V分類とは、何か？
近年よく知られるようになり、神経疾患の診断に活用するドクターが増えているのが、DAMNIT-V分類です。「初めて聞いた」という先生にも理解しやすいよう、わかりやすく解説します。
視診でチェックすべきポイント
視診は、稟告聴取中からすでにはじまっています。たとえば、入室時からの動物の挙動はチェックポイントのひとつ。症例の映像をみながら、視診でチェックすべきポイントを解説します。
診断に繋がる情報を得る「動画撮影のコツ」
たとえば、歩様の観察時に動画を撮影するとき。実は、ちょっと工夫するだけで、診断に繋がる重要な情報が得られるようになるんです。知っているだけですぐに活かせる、実践的なテクニックです。
なぜ、神経学的検査が重要なのか？
「神経病なのか、神経病以外の問題なのか？」の鑑別は、神経学的検査をおこなう大事な目的のひとつです。他にも、病変部位の局在を診断できるなど、神経学的検査が重要な理由は大きく「5つ」あります。

2.症例から学ぶ神経病臨床の流れ①

日常臨床でよく遭遇する神経病とは？
神経病を効率よく学びたいのなら、やはり日常臨床で遭遇する機会の多い疾患から優先的に学ぶのがオススメです。たとえば、胸腰部椎間板疾患はそのひとつ。ここでは、合計4つの疾患を解説します。
もし、腰が抜けた犬が来院したら？
後肢が動いておらず、引きずるように歩く犬が来院した場合、どうやって診療すればいいのでしょうか？田村先生が、ふだん何を考えて診療しているのか、その流れを詳しく解説します。
胸腰部脊髄障害のグレード分類
胸腰部脊髄障害のグレードは、5段階に分類されます。グレード1（背部痛のみ）からグレード5（歩行不能な不全対麻痺＋深部痛覚消失）まで、各グレードのポイントをご説明します。
随意排尿ができているかを鑑別する方法
随意排尿ができない場合、胸腰部脊髄障害のグレードは4（または5）になります。では、どうやって随意排尿ができているかを鑑別すればいいのでしょうか？田村先生が、ふだん実践している方法をご紹介します。
後駆麻痺症例での「必須チェックポイント」
後駆麻痺症例への神経学的検査では、必須とも言える重要なチェックポイントがあります。たとえば、CP（プロプリオセプション）はそのひとつです。ここでは、合計6つの必須チェックポイントを詳しく解説します。
緊急性の高い後駆麻痺を見極める方法
田村先生が、犬の後駆麻痺の最重要事項と考える、とても大事なポイントです。もし、後駆麻痺症例に「あるもの」がみられない場合は要注意。その瞬間に緊急性が高い症例であると判断されます。
後駆麻痺症例の診察の手順
実際の症例映像をご覧いただきながら、後駆麻痺症例の診察の手順を学んでいきます。もし、椎間板ヘルニアであれば、ここで解説する6ステップだけで、治療方針と予後までわかります。
脊椎のＸ線撮影で知っておきたいポイント
脊椎のＸ線撮影で大切になるのは、照射野を絞ること。これだけで画質が向上し、異常を見逃しにくいＸ線画像を撮影できます。脊椎のＸ線撮影では、他にも2つの大切なポイントがあります。
椎間板疾患として不自然な症例とは？
診断に注意が必要なのが、椎間板疾患として不自然な症例です。たとえば、犬種や年齢、慢性進行性、脊髄反射消失などがここに含まれます。具体例を挙げながら、わかりやすく解説します。
胸腰部椎間板疾患の治療選択肢とは？
胸腰部椎間板疾患の本質は、脊柱管内に飛びだした髄核が、不安定な状態で脊髄を圧迫していること。では、この問題の治療法として、内科療法と外科療法のそれぞれにどんな選択肢があるのでしょうか？
外科治療のポイントと注意点
通常の胸腰部椎間板疾患の外科手術は、片側椎弓切除術を用いていると、田村先生はおっしゃいます。実際の手術映像をご覧いただきながら、外科手術のポイントと注意点を解説します。
内科治療と外科治療、どちらを選択するか？
手術するのか、しないのか。その判断は、どのようにすればいいのでしょうか？欧米の専門書には、「グレード2以上は手術をすべきだ」と書かれていることが多いですが、日本の獣医療の考え方は少し異なります。
胸腰部椎間板疾患の予後
胸腰部椎間板疾患の予後を調べた、たむら動物病院のデータをご紹介します。内科療法をおこなった症例と、外科手術をおこなった症例のそれぞれの予後を詳しく解説します。

3.症例から学ぶ神経病臨床の流れ②

腰を触ると痛がる犬の症例
ミニチュアダックス（7歳）の症例をご紹介します。背弯姿勢で、腰を触ると痛がるという主訴で紹介来院しました。ポイントをわかりやすく解説しますので、実際の症例映像をみながら一緒に考えてみてください。
隠れた頚部痛を見逃さない方法
一見すると腰に異常があるように見える場合でも、実は、首に痛みがあるケースも少なくありません。見抜くのが難しい問題と思うかもしれませんが、チェックポイントを知っていると頚部痛に気づけるようになります。
頚部脊髄障害のグレード分類
頚部脊髄障害のグレード分類は、胸腰部脊髄障害とは違い「3段階」のグレードに分類されます。グレード1からグレード3まで、それぞれのグレードのポイントを簡潔にご説明します。
突然立てなくなった犬の症例
ミニチュアダックス（1歳3ヶ月）の症例をご紹介します。ある日、突然立てなくなり、ときどき激しくどこかを痛がるという主訴で紹介来院しました。「環軸椎不安定症」を学ぶのに最適な症例です。
突然ふらつくようになった犬の症例
次は、ミニチュアダックス（3歳の）症例です。突然ふらつくようになり、紹介来院されました。この症例で注意しなくてはならないのは、「頚部痛がある」こと。診断のポイントを詳しく解説します。
キアリ様奇形を理解するポイント
キアリ様奇形を簡単にご説明するなら、先天性の頭蓋頚椎移行部の形態異常のこと。実は近年、人のキアリⅠ型奇形によく似た奇形が、犬で多く認められています。教科書にはあまり書かれていない、キアリ様奇形のポイントを解説します。
頚部椎間板疾患の治療法の選択
一般的には、グレード3（歩行困難であり、四肢において神経学的異常が認められる）であれば手術が推奨されます。これ以外にも手術が推奨されるケースがありますので、ぜひ知っておいてください。
脊髄疾患の初期対応における最重要ポイント
それは、「ステロイドを安易に使わない」こと。一番の理由は、さまざまな疾患で徴候をマスクしてしまうことですが、他にも理由があります。必ず知っておいていただきたい、とても重要なポイントです。
前庭疾患が疑われる犬の症例
柴系雑種（13歳）の症例をご紹介します。突然の旋回運動と嘔吐を主訴に紹介来院されました。右側の旋回運動がとても特徴的であり、前庭疾患を理解するのに最適な症例です。
左への捻転傾斜、水平眼振のある犬の症例
フレンチブルドッグ（7歳）の症例です。左への捻転傾斜、水平眼振と左顔面麻痺、嘔吐がありました。専門書に載っているのはあまり見かけませんが、近年、多く遭遇するケースです。
もっとも注意すべきパターンとは？
神経病で、もっとも注意すべきパターンは、「若い小型犬の神経徴候」であると田村先生はおっしゃいます。でもなぜ、若い小型犬の神経徴候に注意すべきなのでしょうか？実際の症例映像をご覧いただきながら、詳しく解説します。

一次診療施設でよく遭遇する神経病として、脊髄が原因の神経病の他にも脳が原因の神経病もあります。なので、脊髄を優先的に学んでいただきたいのですが、もうひとつ、押さえておいてほしいのが「脳が原因の神経病」です。

もし、脳の病気が疑われる犬猫が来院した場合は、眼振や対光反射のチェックなど、脊髄のケースとは異なる神経学的検査が必要になります。

今回は、教材ご購入特典として、「脳の異常を疑う場合の神経学的検査のやり方」を解説した特典映像も収録しています。（※正常、異常の検査所見やその解釈の仕方については収録されておりません）

もちろん検査は、田村先生による実演付きです。ぜひ、脊髄の異常を疑う場合の神経学的検査と合わせ、こちらも参考にしてください。決して時間がかかる検査ではないということがわかるはずです。

神経学的検査のデモンストレーション
CPの検査のポイント
脳神経系の検査のポイント
対光反射をチェックするときの注意点
検査時間を短縮する簡単な方法

"この検査も、明日から実践できるほどシンプルです"

もちろん今回も、講義で使用したレジュメはプレゼントします。

収録された田村先生の講義がまとめられた「セミナーレジュメ」をお渡しいたします。映像をじっくり視聴するお時間がなければ、冒頭のイントロ部分だけを先にご視聴いただき、それから、このレジュメに目をとおしてください。そして、気になる個所の映像から視聴していただければ、効率のよい学習が可能です。もちろん、復習用のテキストとしてもご活用いただけます。

「タイトルの「即臨床！」は頷ける」

誰が呼んだか「観察の田村」、「斜頸警察」との異名をもつ獣医神経病学会の重鎮、広島の田村慎司先生が映像教材「即臨床！Dr.田村の三本柱で考える神経病の診断と治療」を発売されるとのこと、その内容を拝見させていただいた。田村先生は自身がそうであるように、一次病院の臨床医視点に立って、遭遇頻度の高い病態―胸腰部、頚部、前庭、若齢犬の神経徴候―を、「三本柱」で分解し、また豊富な実症例の動画を示しながら神経診療の進め方を説明してくれている。なるほどタイトルの「即臨床！」は頷ける。ぜひ、神経患者に対する田村先生の「目の付け所」「頭の中」を盗み取って、明日からの臨床に即活かしていただきたい。

日本獣医生命科学大学獣医学部教授
長谷川大輔先生

「神経病教材の決定版です」

神経病の臨床現場の最前線にいる田村先生の頭の中を覗き見することのできる内容となっています。豊富な知識に加えて、臨床現場での実体験で得られた「教科書に載っていないような貴重な話」も語られています。遭遇する機会の多い臨床徴候に対する実際の診察の流れの中で、見落としては行けない重要な疾患などについても言及されており、MRIを撮影すれば良いといった単純な考え方ではなく、症例概要や神経徴候などからしっかりと疑われる疾患を絞り込んでいく非常に重要な考え方を学ぶことができます。まさに臨床現場ですぐに用いることができる神経病教材の決定版です。

Neuro Vets 動物神経科クリニック院長
大阪公立大学獣医臨床センター特任臨床准教授
博士（獣医学）
中本裕也先生

「自分のストロングスタイルを作り上げた先駆者の一人」

私が6年生の時、母校山口大学に獣医系大学で初めてMRIが導入された。田村先生は当時外科学教室の3年生で、彼はMRIを利用した脳神経系疾患の診断治療の黎明期に学生の研究テーマとしてタイムリーにどっぷり携わっていたことになる。

卒業後もライフワークと位置付け、ついに故郷広島で自院を開業する際には同時にMRIを導入した。当時、動物病院の開業時の先行投資としては異例であった。そして研究手法に手抜きを知らない愚直な彼は脳神経疾患の新たな発見に興味深く向き合い、挑みつづけてきた。

その結果、病院は広島都市圏を中心に中四国における脳神経疾患の二次診療の地位を築き、集まった症例でいくつもの研究成果を発表し続けていった。

今でこそ画像診断に基づく脳神経疾患の診断治療の分野には欧米で専門医資格を取得した先生や国内で神経病診療を行う先生も数多くいる。しかし彼は画像情報と照らし合わせたファクトが少ない時代から一つ一つ丁寧に明らかにしていき、診療施設規模や先端治療機器に委ねることなくコツコツと自分のストロングスタイルを作り上げた先駆者の一人である。その結果、海外での報告も「Shinji Tamura」と検索するとわかるように、新規性の高い発見から海外で言われていることのファクトチェック、そして「頭位変換性捻転斜頚」という新しい神経兆候の提唱など、犬猫の神経病疾患分野に「広島から世界にむけて」貢献してきた。

そんな田村先生が講義する今回の教材では、症例をリファラルした私たちにいつも教えてくれる内容が網羅的に収めてある。初学な先生はこの教材がきっとバイブルになるであろう。そしてその説明の端々に彼が今まで経験してきた裏打ちの言葉がちりばめてある。神経病に傾倒する先生向けには、そんな気づきを探しながら試聴するのも一考であると私は確信する。

シラナガ動物病院院長
白永伸行先生

「豊富な経験と論文的な証拠に基づいた内容」

私は、広島市内の一般開業獣医師です。広島は、病院同士の横の連携が良く、田村先生には日頃から神経病、運動器疾患との鑑別が困難な症例でお世話になっています。

この映像教材は、豊富な経験と論文的な証拠に基づいた内容で、初学者や一般開業獣医師にとっても日々の診察に役立つように、理解しやすく丁寧に順序立てて解説してあります。

田村先生は、「一町医者」であることを頑なに守っておられ「症例を待たせることなく」可能な限り早目に対応して下さいます。一般的に紹介症例では診ることが難しい「初期の兆候」を日常的に診て経験しておられるため「初診」の重要性と「対応の迅速さ」に敏感です。

一般開業獣医師や神経学が苦手な先生こそ、是非見て下さい。限られた時間の中で、重症度に関係なく、的確に最短距離で診断に辿り着くための手順と「まずやるべきこと」、「やってはいけないこと」、「後回しにしてはいけない兆候」などが、超神経学マニアでありながらも「一町医者」としての目線で、分かりやすく解説あります。

是非、お手元に置いて繰り返し、繰り返し見て下さい。この教材、とても面白いです！

さくらだ動物病院　院長
櫻田晃先生

「神経病マニアの先生も一見の価値ありです」

私は田村先生とは勤務医時代の25年ほど前からのお付き合いで、いつも手に負えない神経病疾患でお世話になっております。開業当時、エコーすら今ほど普及していない時代に個人の町医者がMRIを導入するという暴挙（？）に出た時には色々心配しました。

しかし、当時流行していたM・ダックスの椎間板ヘルニアの診断、治療で膨大な数の経験をされ、また脳腫瘍やライソゾーム病などMRIがあるからこそ診断できる疾患を診察、研究され、それらを毎年学会発表して神経病分野の発展に寄与されています。

そんな田村先生がいつもおっしゃられるのは、「ほとんどの症例は神経学的検査までで病変部位の特定は可能で、MRIはあくまでも答え合わせのツールです」とのこと。

本教材は、神経病診断で大切なプロフィールや稟告聴取からはじまり、実症例の神経症状を神経学的検査の流れとともに沢山の分かりやすい動画で解説してくれています。

また、椎間板疾患や脳腫瘍などの治療に関しても盛り込まれており、これから神経病を勉強しようとしている先生だけでなく、神経病マニアの先生も一見の価値ありです。

神経病の教科書は難しい専門用語で書かれており、理解しにくくて神経病嫌いになっている先生も沢山いると想像しますが、この教材で勉強することで神経病が好きになること間違いなしです。

うえおか動物病院（広島県）
上岡尚民先生

神経病を疑う症例に適切な診療ができる
田村先生が提唱する「神経病診断の三本柱」を実践すれば、たとえ今まで神経病の診療の経験がまったくない一次診療施設でも、神経病症例を正しく診断できる確率があがります。
神経病を正しく見抜く観察眼を養える
神経病の症例には、捻転傾斜や旋回運動、眼振など、特徴的な徴候がみられるものも少なくありません。あらかじめこれらの徴候が生じる原因を知っていれば、一瞬で病変部位を見極めることも難しくありません。
「紹介するかどうか？」を正しく判断できる
神経病診療を学んだからと言って、ご自身ですべて対応する必要はありません。今回は、内科治療、外科治療のポイントと、二次診療施設に紹介するときの注意点も解説していますので、ご自身の手で治療するかどうかの判断もできるようになります。
もっと飼い主さんに信頼される診療ができる
神経病は見た目にあらわれるため、飼い主さんの不安はとても大きくなります。できることなら、すぐにでも治療してあげたいですよね。神経病診断の三本柱を常に念頭に置いて駆使すれば、先生の手で救える症例は、もっとたくさん増えるはずです。
神経病の犬猫をもっとたくさん救える
たんなる運動失調に見えたとしても、実は、一刻をあらそう超緊急のケースもあります。事前に判断のポイントを知っていれば、決して見逃すことはありません。本教材では、「絶対に見逃してはいけないポイント」は、とくに丁寧に解説しています。