臨床推論の技術を向上させる診療テクニックを公開!大学やセミナーでは学べない臓器間の相互作用を紐解き疾患の見落としや誤診を減らす方法

疾患の見落としや
誤診を減らす新しいご提案」

一次診療のホームドクターには全科を診るスキルが求められます。その守備範囲は内科や外科全般をはじめ、眼科、歯科、皮膚科、整形外科にいたるまで多種多様です。

とても広い分野の知識と臨床経験を持ち合わせている必要があるため、先生も各種学会に参加したり、論文に目をとおしたりと積極的に最新の獣医療を学んでいるはず。

全科を診られる獣医師の先生がいることは、地域にとって大きな安心感があるでしょう。しかし、近年は飼い主さんの求める獣医療の高度化、複雑化が進んでおり、その要望に応え続けるのも難しくなりつつあります。

実際、どれだけ知識を深めたとしても、ひとつの病態を単科だけで診ていると、併発していた病気を見落とすこともあるのですが…

臓器を「横断的」に学ぶことの重要性

現在、大学では「獣医学教育モデル・コア・カリキュラム」により、獣医学生が習得すべき必要不可欠な基本技能が示されています。

診療科目は、消化器学や呼吸器・アレルギー学、高齢医学など多岐に渡ります。また卒後も、セミナーや講習会で知識を深めますが、「単科を掘り下げて学ぶ」のが一般的です。

しかし、病気は必ず臓器間の相互作用(多臓器連環)と関係しています。

たとえば、「心臓病を疑っていたら、実は門脈体循環短絡だった」など、心臓病以外の疾患を併発しているケースも珍しくありません。

では、このような疾患の見落としや誤診を減らすには、どうすればいいのか?

そのひとつの方法が、心肺連関、心腎連関、心肝連関、心膵連関など、心臓をはじめとする循環器系を中心とした臓器間の相互作用を紐解くこと。

つまり、多臓器をまたいで横断的に診るスキルが重要になるのです。とは言え、臓器間のどのような関係性を学び、病気の発見に役立てれば良いでしょうか?

今回、その詳しい内容を酪農学園大学伴侶外科1准教授であり、アジア獣医内科学(循環器)設立専門医の井坂先生から学ぶことができます。

井坂 光宏先生
井坂 光宏先生

酪農学園大学 獣医学群獣医学類 伴侶動物外科1ユニット 准教授であり、アジア獣医内科学(循環器)設立専門医。医学部、米国子供病院、米国獣医大学、マーブル動物医療センターにて多くの症例を経験。現在は外科や循環器を中心に獣医師向けセミナーや執筆などをおこなう。

■所属学会・団体
日本獣医循環器学会
日本獣医学会
米国心臓病学会
日本獣医師会
日本獣医麻酔外科学会
European Society of Veterinary Orthopedics and Traumatology
Journal of Asian Veterinary Clinical Medicine Editor-in-Chief
■受賞
2004年 伊藤財団 海外留学研究交流助成
2004年 上原生命記念財団 海外留学助成金 リサーチフェローシップ
2009年 神奈川県獣医師会 学術奨励賞(共同研究者)
2010年 関東地区獣医師会連合会 学術奨励賞(共同研究者)
2011年 神奈川県獣医師会 最優秀賞(共同研究者)

日常の診療に役立つ
多臓器連環の例(肺性心)

先生は、肺性心について学んだことがありますか?

肺性心をひと言で説明するなら、もともとの心臓病ではなく、肺の疾患により心臓に異常が起きたもの。詳しくは、「肺実質、肺血管病変あるいは肺機能障害により右心負荷が生じた結果、右心室に構造的、機能的障害が生じた病態」と定義されます。

近年のペットの高齢化に伴い、発症する犬猫も増えている疾患です。

しかし、発見は一筋縄ではいきません。検査で浮腫や腹水がみられたために心臓病を疑ったが、実は二次性の肺性心だったというケースも多々あります。

だからこそ、心臓と肺の作用を紐解きながら考えなければならないのですが…

知っておくべき心臓と肺の相互作用とは…?

先生もご存じのとおり、心臓と肺は機能上密接な関係にあります。そのため肺性心を詳しく学ぶ上でも、心臓と肺の相互作用を知ることは重要です。

では、具体的にどのように作用するのでしょうか?

まず、何らかの疾患により肺が損傷すると、実質や血管表面積が下がります。するとpO2は低下、H+は上昇し低酸素の状態になります。

低酸素になると、末梢化学反射が活性化されるので交感神経活性になります。また、同時にヘモグロビン濃度の上昇が高血液粘稠度症候群を引き起こし、血液はドロドロになります。

その一方、体内には二酸化炭素が増えるため呼吸はハァハァと早く、過換気になります。そして体内に二酸化炭素が増えた結果、全身的な血管拡張を起こしたり、腎臓に水とNaが貯留され浮腫が形成されるのです。

肺性心は、このような作用を経て右心室に過剰な負荷がかかり引き起こされます。心臓と肺の相互作用をまとめたのが以下の図です。

【原著論文】 Pulmonary Circulation. 2013; pp.  5-19
【原著論文】 Pulmonary Circulation. 2013; pp. 5–19

この相互作用を理解していれば、心臓だけでなく肺も検査すべきであることがわかり、疾患の見落としや誤診を減らせますよね。

続けてもうひとつ。知っていると小動物臨床に役立つ多臓器連環の例をご説明します。

【循環-内分泌連関】
なぜ僧帽弁疾患の犬に
利尿薬を投与したのに
肺水腫を併発したのか?

先生は、僧帽弁疾患の犬に対し、どのような治療をおこないますか?

一般的には、心臓の負担を減らすために利尿薬を用いた内科治療がおこなわれますよね。

しかし、「利尿薬を投与したのに、肺水腫を併発してしまった」というケースが多々あります。もしかすると、先生も同じ経験があるかもしれません。

でもなぜ、肺水腫を併発してしまうのでしょうか?

それは、利尿薬には膵臓への直接的な有害作用があるから。そのため過剰な利尿薬の投与は、膵臓分泌を刺激したり、虚血性膵炎を併発させるリスクが高くなるのです。

以下のグラフを見てください。

犬僧帽弁疾患(ISACHC分類)
犬僧帽弁疾患(ISACHC分類)

このグラフは、僧帽弁疾患の犬の血清cPLI濃度を計測したときのものです。ひと目で見てわかるとおり、重症度が上がるほど血清cPLI濃度が高くなっていますよね。

実はこの血清cPLI濃度は、犬の膵炎に対して80%以上という非常に高い感度と特異性を持っていることが実証されています。


つまりこのグラフは、循環器疾患は急性膵炎と密接な関係にあることを意味しているのですが…

どうやって膵臓の異常を発見するのか…?

膵炎は軽度の場合は見落としてしまいやすく、気が付かない間に重症化してしまうケースも珍しくありません。

重症化すると黄疸、消化管出血などを伴う多臓器不全に陥り、死亡リスクもあるため、早期の発見、治療が必要になります。

では、どうやって膵臓の異常を発見すれば良いのでしょうか? その有効な方法のひとつが、CRPや膵特異的リパーゼを測定すること。

異常に高いCRP値がでたら要注意です。なぜなら、この場合は普通に肺水腫の治療をおこなったところでCRPは下がらないから。

「CRPが異常に高いときは必ず膵臓の検査をする必要がある」と、井坂先生は言います。

その理由は、ほぼ確実に膵臓の異常が見つかるから。それからステロイドをワンショット打つことで、膵炎併発性の心原性肺水腫はスッと改善していくのです。

大事なことは、循環器と膵臓の相互作用を知っているかどうか。臓器間の相互作用を知っていれば、「CRPが異常に高い場合は、膵臓の検査が必要である」という発想がスムーズにでてきますので、疾患の見落としを大きく減らせるわけです。

循環器を横断的に診れば
疾患の見落としは極限まで減らせる

今ご紹介したのは、臓器間の相互作用の一例です。

このように、循環器系を中心に臓器間の相互作用を紐解くことで、単一診療科では見落としやすい疾患や誤診を極限まで減らせるようになります。

とは言え、冒頭でもお話したように大学も卒後教育でも、単一の診療科の勉強法が主体です。そのため、このように臓器を横断した関係性は、なかなか学習する機会がありません。

もし、セミナーで詳しく学びたいと思ったとしても、単科の専門医を何人も集めた合同セミナーでなければならないので、そう簡単には開催できません。

今回、このような問題を解決するため、私たちはアジア獣医内科学(循環器)設立専門医である井坂先生にお願いし、循環器を中心に多臓器を横断的に診るコツを教えていただきました。

セミナー形式のDVDでは、心臓をはじめとする循環器系を中心に

など、多臓器との関連性を紐解きながら診るポイントを学ぶことができます。今回の教材から先生が得られるメリットをまとめると…

麻酔モニタリングのトラブルシューティング

DVD3枚組】(収録時間合計:143分)
循環器系を中心とした臓器間の相互作用

セミナーで使用したレジュメを
プレゼントいたします

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今回は、井坂先生の「循環器と多臓器連関」をわかりやすく学んでいただくため、セミナーで使用したレジュメを冊子にしてプレゼントいたします。DVDをじっくり視聴するお時間がなければ、まず、この冊子から先に目をとおしてください。

そして、気になる個所の映像から視聴していただければ、効率のよい学習が可能です。もちろん、復習用のテキストとしてもご活用いただけます。


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ただし、注意点があります。この価格(DVDリリースキャンペーン価格)での販売は、1月19日まで。1月20日以降は、定価の39,980円に戻ります。

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