株式会社医療情報研究所 | 聴診を極める実施法と考え方

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こんな病院を信用できますか？

少し想像してみてください。ある日、先生は日々のオーバーワークがたたり、風邪をひいてしまいました。咳は出るし、体もだるい。それに何だか熱っぽい…

そこで風邪が悪化する前に、近くの病院を受診することにしました。「こんにちは、今日はどうされましたか？」と、医師から質問があり、「ちょっと、風邪をひいたみたいで…」と伝えますが、医師はパソコンの画面を見ながらカタカタとキーボードを叩いています。

ようやくこちらを向いたかと思うと、「では、とりあえず胸部のレントゲンを撮りましょう」と、いきなり検査を勧められました。まだ詳しい症状を伝えていないにもかかわらず…

「きちんと、話を聞いてよ！」

先生は、この医師を信頼できますか？正直、「この病院、本当に大丈夫なの？」と思ってしまいますよね。もし、処方された薬を飲んでも治らなければ、きちんと診てくれる他の病院を探して受診する可能性があります。

正面から向き合わず、すぐに検査を勧める先生よりも、丁寧に問診・視診・触診・聴診をおこなってくれる先生に診てもらいたいのは、誰だって同じです。

家族や友だちが病院を探しているとしたら、きちんと話を聞いてから丁寧に診察してくれる病院を紹介すると思います。「そんなの当たり前じゃないか」と思われたかもしれませんが…

これは他人事ではありません

今のは、たとえ話に過ぎません。

しかし獣医療においても、このように一足飛びに検査をおこなう診療が当たり前のようにおこなわれている現実があります。

もしかすると先生にも、「ご家族さんの話をきちんと聞く前に検査をすすめてしまった」という心当たりがあるかもしれません。実際、ある大学病院の獣医師の先生は、紹介来院するご家族さんから、

「かかりつけ医の先生は話を聞いてくれず、
　すぐに検査をやりたがった」

「聴診器を当てているところを見たことがない」

など、日常的にこのような話を聞かされると言います。また、ネットでご家族さんのコミュニティを覗いてみると、「病院で聴診をしてくれないのが不安だ」「いきなり検査するのが普通なの？」など、心配の声も目立ちますが…

こんなことで信頼を失うなんて
もったいないと思いませんか…？

近年の獣医療機器の発展には、目をみはるものがあります。

最新の超音波装置やレントゲンによる画像診断、CT、MRIなどのハイテク機器による検査は、診断の精度を大きく上昇させました。

でも、ご家族さんとの信頼関係や満足度も同じように上昇したのでしょうか？

ご家族さんの声を集めてみると、必ずしも獣医療機器の発展が信頼構築や満足度を押し上げているとは思えません。

ハーバード大学医学部のDR.エーデルマンは、「聴診器で診察することが、ドクターと患者の絆を築く唯一の機会だ。体に触らず診察する医師を誰が信頼するのか」と言います。（NWJM “患者と医師をつなぐ細い管” E.R. Edelman & B.N. Weber）

この指摘は、ヒト医療に限らず、獣医療にも同じことが言えるでしょう。つまり、どれだけ検査機器が発達しても、獣医師の先生とご家族さんの信頼関係の構築には十分なコミュニケーションが必要であること。

そして、両者の信頼をつなぐ架け橋になるのが「聴診」と言えるのですが…

先生は、聴診に自信がありますか…？

聴診は、大学教育ではそれほど重要視されていません。また、卒後にセミナーや勉強会などで掘り下げて学ぶ機会もほとんどありません。

そのため、音を聴きとるのが苦手な先生や、何を聴いていいのかわからない先生もたくさんいらっしゃいます。

もし、先生が同じように聴診に苦手意識を持っていたとしても、心配はいりません。

なぜなら今回、いまさら聞けない聴診の基礎から聴取のポイント、異常音の特徴と聴きとり方など、日常診療に役立つ聴診テクニックをわかりやすく学べる教材をご用意したからです。

講師は、日本獣医生命科学大学の教授を務める竹村直行先生です。

獣医師歴32年。日本獣医生命科学大学教授。心臓病、腎臓病など、小動物の循環器疾患治療のスペシャリストであり、多くの学会で教育講演をおこなう。日本臨床獣医学フォーラム会長。

■略歴

1990年4月　日本獣医畜産大学獣医畜産学部獣医学科助手
2000年4月　日本獣医畜産大学獣医畜産学部獣医学科講師
2006年4月　日本獣医生命科学大学獣医学部獣医学科助教授
2007年4月　日本獣医生命科学大学獣医学部獣医学科准教授
2010年4月　日本獣医生命科学大学獣医学部獣医学科教授

■所属学会

1984年4月～	日本獣医循環器学会
1987年4月～	日本獣医師会
1987年4月～2001年3月	獣医画像診断学会
1988年4月～1999年3月	日本内分泌学会
1988年4月～	日本循環器学会
1990年1月～	獣医腎泌尿器学会
1991年4月～2003年3月	東北家畜臨床研究会
1992年4月～2001年3月	獣医動物遺伝研究会
1994年8月～1999年3月	日本コンピュータサイエンス学会
1996年4月～2005年3月	日本動物臨床医学会
1996年2月～2005年3月	獣医がん研究会
1997年4月～2001年3月	獣医呼吸器談話会
1998年4月～2007年3月	日本心血管内分泌代謝学会
1998年6月～	日本ペット栄養学会
2005年9月～	日本腎臓学会
2007年4月～	International Kidney Foundation
2007年4月～	International Society of Nephrology
2010年4月～	日本心不全学会
2010年4月～	日本心電学会
2012年1月～	日本獣医皮膚科学会
2012年4月～	日本肺循環学会

■学会・研究会における役員等の活動

1990年1月～1992年12月	動物血液透析研究会在京幹事
1993年1月～2000年12月	獣医腎泌尿器研究会在京幹事
1993年1月～2000年12月	獣医腎泌尿器研究会編集委員
1995年4月～1997年3月	日本獣医畜産大学生活協同組合理事
1996年4月～	日本獣医循環器学会編集委員会委員
1996年4月～	日本獣医循環器学会評議員
1996年4月～	東京都獣医師会インターネット委員
1998年4月～	日本獣医循環器学会理事
1999年4月～	日本小動物獣医学会（東京地区）評議委員
1999年4月～2002年3月	東京都獣医師会学術委員
2000年4月～	日本小動物獣医学会（東京）評議員
2001年2月～	獣医輸液研究会理事
2001年4月～	日本ペット栄養学会理事
2008年4月～	日本獣医学会評議員
2008年4月～	日本獣医腎泌尿器学会理事
2008年4月～	日本獣医腎泌尿器学会編集委員会委員長

■表彰

平成 6年度日本小動物獣医学会（東京）東京都獣医師会長賞受賞
平成12年度日本小動物獣医学会（東京）地区学会長賞受賞（共同研究）
平成13年度日本小動物獣医学会（東京）東京都獣医師会会長賞（共同研究）
平成15年度日本小動物獣医学会（東北）地区学会長賞受賞（共同研究）

聴診は「何を聴くか」で決まる

聴診の基本であり、もっとも重要なポイント。

それは、聴診器を当てる前に「何を聴くのか？」を明確にすること。竹村先生は、「ただ単に聴診器を当てて音を聴くだけでは、聴診の意味がない」と言います。

つまり、呼吸器であれ心臓であれ、「どんな項目をチェックするのか」を決めておかなければ、聴診をしても診療に役立つ情報は得られないのです。

では、具体的にどんな項目をチェックすれば良いのか？

「呼吸音」で考えてみます…

聴診器から音が入ってきたら、最初にやるべきことがあります。それは、その呼吸音が正常なのか、異常なのかを鑑別すること。どちらの呼吸音が入ってくるかによって、その後のチェック項目は変わります。

もし呼吸音が正常なら、音の大きさに問題がないか確認します。また、左右差があるかどうかも忘れずにチェックしなくてはなりません。そして、重要なのが異常な呼吸音が入ってきた場合ですが…

異常な呼吸音から
何を聴きとるのか…？

呼吸器の異常音は、主に「ラッセル音（ラ音）」を指します。このラッセル音は、①連続性ラ音（乾性ラッセル）と ②断続性ラ音（湿性ラッセル）の2種類に分類されます。

さらに連続性ラ音は、低音性連続音と高音性連続音に細分化されますが、ここで知っておくべきポイントがひとつあります。

それは小動物においては、ほとんどが高音性連続音であるということ。竹村先生は、「低音性連続音は、これまで牛でしか聴いたことがない」と言います。

つまり、「犬や猫で聴取される連続音ラ音＝高音性連続音」と考えて問題ありません。

連続性ラ音の出現機序は…？

ラッセル音の出現機序を知ることは、臨床上とても重要になります。

なぜなら、出現機序がわかれば「どういう治療が必要なのか？」という大まかな方針が見えてくるから。

では、具体的に連続性ラ音の発生機序を考えてみましょう。連続性ラ音が発生する前提条件は、「気道の部分狭窄がおこる」こと。

部分狭窄が起こる理由には、気管支を取り囲む間質組織に発生する腫瘍や浮腫、また、アレルギー反応による気管支平滑筋の収縮など、さまざまな理由があります。

“気道の空気の流れをあらわしています”

連続性ラ音の笛のような高い音は、この部分狭窄を起こしているところを空気が通るときに、気道壁が振動することで発生しているのですが…

どういう治療が必要なのか…？

具体的な治療方針は、どう考えれば良いのでしょうか。連続性ラ音の症例では、まず部分狭窄を正常に戻す治療を考えていきます。

治療法は部分狭窄の原因により異なります。たとえば、肺水腫により気管支を取り囲んでいる間質に浮腫ができ、それが圧迫の原因である場合は利尿剤が有効になるでしょう。また、肺の間質に膿瘍がある場合は、抗生剤や消炎剤の使用も有効になります。

“部分狭窄の有効な治療法を考えていきます”

ご紹介したのは一例に過ぎませんが、聴診技術を磨けば聴取されるひとつの呼吸音から、「どのような治療が必要なのか」という大まかな方針を決められるようになります。

「心臓の聴診」も
実際の音を聴きながら学べます

今回、竹村先生に教えていただいたのは、呼吸音の聴診だけではありません。

心臓の聴診のポイントも、異常音の原因や実際の音、具体的な症例と合わせわかりやすく教えていただきました。

こちらも呼吸器の聴診と同じように教科書的な内容ではなく、日常診療にすぐに役立てられる小動物医療に即した内容になっています。

心雑音の解説についても、竹村先生が録音された実際の音を聞きながらわかりやすく学べますが、ここは特に重要なポイントになります。なぜなら…

紹介来院の「約8割」が誤診…

竹村先生の病院に紹介来院した犬の話です。その犬は、かかりつけ医の検査により心雑音が確認され、僧帽弁閉鎖不全症と診断されました。

そこで心臓の治療をスタートしましたが一向に治療効果が見られず、大学で詳しく検査することにしたのです。

ところが、竹村先生が聴診をしてみると、犬に心雑音はありません。くり返し何度も丁寧に聴診しますが、やはりどこにも心雑音はありません。

つまり、この犬の僧帽弁閉鎖不全症は誤診であり、本来受ける必要のない治療をずっと受け続けていたのです。

このような誤診は日常的に見られ、決してめずらしいものではありません。

その原因は、心雑音の有無を正しく判断できていないこと。つまり、適切に聴診を実施できていない先生が多くいらっしゃるのです。

ぜひ先生も、竹村先生から聴診の技術を学んでください。そうすれば…

くり返し実施できて、すぐに診療に役立つ情報を得られる
聴診はレントゲン検査や超音波検査などとは違い、即実施でき、診療に役立つ情報を得られる方法です。コストもかからず、聴診器以外の特殊な器具も必要としませんので、いつでも気軽に実施できます。
動物に与えるストレスを大幅に軽減できる
聴診は麻酔や鎮静が必要な検査法と違い、動物に大きな負担をかけません。動物にやさしい診療は、他の病院との差別化にもなるでしょう。
疾患の絞り込みが簡単になる
心臓や肺から発せられる音には、どこに疾患があるのかなど、診断に役立つ多くの情報が含まれています。適切に疾患を絞り込めれば、確定診断までに必要な時間も大きく削減できます。
誤診や不要な治療を減らせる
大学の循環器科に紹介来院される心雑音のある患者の多くは、実際には心雑音がなかったり、不要な治療をスタートさせている現実があります。適切に聴診できるようになれば、このような誤診は大きく減らせるはずです。
ご家族さんに信頼される診療ができる
大学に来院されるご家族さんの多くは、「かかりつけ医の先生は話をきいてくれず、すぐに検査を勧める」「聴診器を当てているところを見たことがない」などの不満を抱えています。つまり、聴診ができることは、ご家族さんの不安を解消することにも繋がるのです。
時代に左右されない、一生モノの技術を習得できる
画像診断が進歩、発展する中でも、心疾患における聴診の重要性は以前と変わることがありません。つまり、聴診技術を上達させることは、一生モノの技術を習得することと言えます。
もっと多くの動物の生命を救える
適切に聴診ができれば、心臓病や呼吸器病を疑うべきかどうかを迅速に判断できます。結果的に早い段階で治療でき、もっと多くの動物の生命を救えるでしょう。

聴診を極める実施法と考え方

聴診を上達させる近道とは…？
聴診は、「場数を踏めば上達する」と言われることがありますが、単に多くの音を聴くだけでは不十分です。まずは、聴診を上達させるコツからお伝えします。
ベル型とダイヤフラム型の使い方の違い
聴診器には、大きくベル型とダイヤフラム型の2種類があります。先生は、この2種類の使い方の違いをご存じですか？
自分にあった聴診器を見つけるには…？
聴診器には色々な種類がありますので、自分にあったものを探すのも一苦労しますよね。ここでは、竹村先生オススメの聴診器と合わせ、自分にあった聴診器の選び方をお伝えします。
聴診に最適なイヤーチューブの角度とは…？
最適なイヤーチューブの角度を考えるときの大事なポイントが、「耳管の角度」です。ここでは、CT画像を用いながら最適なイヤーチューブの角度を解説します。
なぜ、自宅での安静時呼吸数が重要になるのか…？
竹村先生が重要視しているもののひとつに、「自宅での安静時呼吸数」が挙げられます。いったい、なぜ安静時呼吸数が重要になるのか、詳しくご説明します。
注意すべき心臓性肺水腫の犬の呼吸の特徴
心臓性肺水腫の犬の呼吸にある特徴が見られた場合は要注意です。肺水腫の診断において、組織ドプラ法よりも信頼性の高い特徴を詳しく解説します。
犬の呼吸音の聴診部位は、どこになるのか…？
たとえば、ヒトの呼吸音の聴診部位は左肺または右肺と決められています。しかし、犬の場合はこのように決められた部位がありませんので、注意が必要です。
なぜ、「何を聴くのか？」が重要になるのか…？
その理由は、聴診をしても求める情報が得られないから。ここでは、「何を聴くのか」を明確にするための呼吸音のチェック項目をご紹介します。
呼吸音の勉強を難しく感じる、たったひとつの理由
先生はこれまで、呼吸音の勉強は難しいと感じたことはありませんか？ここでは、その理由と呼吸音を学ぶポイントをご説明します。
【重要】必ず知っておくべき、呼吸音の分類
呼吸音は、大きく正常呼吸音と異常呼吸音（副雑音）の2種類に分類されます。ここでは、それぞれの呼吸音をさらに細分化し、詳しく解説します。
【実際の音を聴いて学ぶ①】肺胞呼吸音
聴診をするとき、どのように聴こえるのか？ここからは、実際の音を聞きながら、さまざまな呼吸音の特徴や発生機序を学んでいきます。
【実際の音を聴いて学ぶ②】気管支肺胞呼吸音
気管支肺胞呼吸音は、肺胞呼吸音と気管支呼吸音の組み合わさった音です。呼気時と吸気時の音の違いに注意しながら聴いてください。
【実際の音を聴いて学ぶ③】気管呼吸音
気管呼吸音は、頚部気管に直接聴診器を当てて聴診します。ヒトと犬の聴こえ方の違いと発生機序を詳しく解説します。
正常な呼吸音でも異常所見となるケースとは…？
たとえ正常な呼吸音でも、ある特徴が見られた場合は異常所見となります。いったい、どのようなケースなのでしょうか？
2種類のラッセル音とその特徴
異常呼吸音であるラッセル音は、①連続性ラ音（乾性ラッセル）と ②断続性ラ音（湿性ラッセル）の2種類に分類されます。それぞれ、どのような特徴があるのでしょうか？
連続性ラ音が発生している場合に疑うべき疾患
連続性ラ音が発生している症例には、ほぼ確実にある問題を伴っています。診療においても、とても重要なポイントです。
【実際の音を聴いて学ぶ④】連続性ラ音
連続性ラ音である低音性連続音と高音性連続音を実際に聴いていただきます。低音性、高音性それぞれ特徴的な音であるのがわかるはずです。
肺水腫で発生するラッセル音の特徴とは…？
肺水腫では、全種類のラ音が発生する可能性があるため、聴診には注意が必要です。考えられる疾患と合わせ、詳しくご説明します。
心臓の聴診で評価すべき項目とは…？
大学の教科書には基本的に6つの評価項目が書かれていることが多いですが、小動物医療に落とし込むと4つにまで絞り込むことができます。
心臓病の治療が奏功していない犬の特徴
心臓病の治療がうまくいっていない犬の心拍数には、「ある特徴」があらわれます。これが見られた場合は、注意しなくてはなりません。
どうやって、心雑音の有無を判断するか…？
一次診療施設の先生の中には、心雑音がないにもかかわらず、心臓の治療をはじめているケースがあります。どうすれば、正しく心雑音の有無を判断できるようになるのでしょうか？
聴診を上達させる「耳フィルター」の作り方
聴診でうまく雑音が聴きとれない場合は、耳フィルターを作るのがベストです。この方法で耳フィルターを作れば、得たい情報だけをうまく聴きとれるようになります。
動的聴診のポイントと注意点
ここ数年、欧米で取り入れられている動的聴診をご説明します。一般的な聴診にはないメリットのある方法です。
拡張期心雑音と連続性心雑音の原因とは…？
拡張期心雑音が聴こえた場合には、まず疑うべき疾患があります。連続性心雑音の原因と合わせ、詳しくご説明します。
小動物臨床でもっとも多い「収縮期雑音」とは…？
収縮期雑音は、小動物臨床でもっとも遭遇する機会の多い心雑音です。ここでは、実際の音を聴きながら、具体的な特徴を学んでいきます。
心雑音の音量分類法（Levineの6段階分類）
獣医療において広く使われているLevineの6段階分類を詳しく解説します。病態の把握にとても役立つ分類法です。
小さな収縮期雑音で必ず考えるべきこととは…？
小さな収縮期雑音で考えるべきことのひとつは「心臓病」ですが、それだけではありません。他にも考えるべき大切なポイントがあります。
収縮期雑音の原因とは…？
収縮期雑音には、大きく逆流性雑音と駆出性雑音の2種類があります。この鑑別ができれば、鑑別リストを大きく狭めることができます。