大学やセミナーでは学べない「併存症」の診断と治療戦略 なぜ、この14の症例を学ぶと多くの獣医師の先生が見逃してしまう「併存症」を診断できるのか…?合併症とは異なり、完全にランダムに発生する「併存症」。獣医師の先生なら誰もが経験しますが、その診断、治療に教科書的な答えはありません。今から、併存症の診療に必要な総合診断スキルを上げる14の症例を「ケーススタディ形式」で徹底解説しますが…

見落とさずに診断できますか?

ある病院に11歳になる大型の雑種犬(雄)が来院しました。

主訴は散歩中にふらつきが見られるとのこと。

飼い主さんに詳しい話を聞いてみると、家の中ではふらつきはなく、散歩中もしばらくすると普通の歩き方に戻ると言います。

実際に病院内を歩かせてみると、歩けないほどではありませんが、確かに後肢がおぼつかないのがわかりました。

高齢の大型犬であることを考え、まずはX線検査をおこなうことにしました。

以下が、その画像です。

X線検査画像

X線画像をチェックすると、変形性脊椎症らしきものが見えます。

また神経学的検査をしてみると、両後肢の姿勢反応の低下と両後肢の脊髄反射の亢進も認められました。

これらの検査から変形性脊椎症、馬尾症候群の可能性が高いこと。また、股関節に軽度の形成不全と関節炎の疑いがあることがわかりました。

どうやら、整形外科疾患で間違いなさそうです。

しかし獣医師の先生は、胸の当たりにモヤモヤした気持ち悪さを感じていました。

主訴を思い出してください…

この患者の主訴は「散歩中のふらつき」です。

しかし、そのふらつきは散歩に出かけてしばらくすると正常に戻るうえ、家の中では見られないとのことでした。

これらの情報と検査の結果から、獣医師の先生は、「整形外科疾患で散歩中にだけふらつくことなんてあるのか?」と、疑問を抱きました。

もし、本当に整形外科疾患なら、家の中でもふらつきが見られるはずです。

普通であれば、ここまでの検査結果から整形外科疾患を診断するところですが、違和感を覚えた獣医師の先生は、血液検査をすることにしました。

以下が、血液検査の結果です。

血液検査の結果

血液検査の結果、血糖値に異常が認められました。

そこで、もっと詳しく調べるため、超音波検査もおこないました。

超音波画像をよく見ると膵臓領域に気になる点が…
“超音波画像をよく見ると膵臓領域に気になる点が…”

高齢の大型犬ですから、心臓は軽度のMRであることや肝臓の構造の粗さなど、色々と引っかかる部分はあります。

ですが、副腎のサイズは正常。前立腺は肥大しますが、前立腺がんのような状況ではありません。

低血糖であることを踏まえ、さらによく画像を見てみると、膵臓領域に何か1センチほどのMassがあるように見えます。

獣医師の先生はハッとしました。

何が見つかったのか…?

血清インスリン濃度を検査した結果、「インスリノーマ」であることがわかりました。

つまりこの症例はインスリノーマによる低血糖で、散歩中にグルコースの要求量が高まったときに「ふらつき」という神経症状が出ていたのです。

飼い主さんの意向により、この患者は対処療法に務めることになりました。

もし、整形外科疾患だけに注目していたら、併存していたインスリノーマはきっと見落としていたに違いありません。

大学では学べな「併存症」

今ご紹介したインスリノーマの症例は、併存症の一例です。

併存症にはさまざまなケースがありますが、獣医師の先生なら、誰もが当たり前のように併存症を経験します。

しかし、大学では個別による疾患の治療は学べますが、併存症の治療を教わることはありません。また、セミナーや勉強会などでも、併存症を専門的に学べる機会はほとんどないと思います。

「併存症」と「合併症」の違い

よく混同されますが、併存症と似た言葉に「合併症」があります。

合併症は専門書もあるうえ、ある程度お決まりのパターンで二次的に発症するため、それほど治療に悩むことはありません。

その一方で併存症は、品種や原疾患などに一切関係なくランダムに発生します。よくみられる傾向を一つ挙げるなら、高齢の動物に多いということくらいでしょう。

獣医療において伴侶動物の高齢化が重要なテーマとなる中、併存症が見落とされる問題も重要性を増しています。

とは言え、併存症は治療の選択に絶対の正解がなく、その都度先生がご自身で考えて治療していくしかないのが現状です。

そのため、初めての症例に遭遇したときは、どういう治療をするのがベストなのかと、頭を悩ませるかもしれません。

そこで今回、実際の症例から併存症の診断、治療戦略をわかりやすく学べる教材をご用意しました。

講師は、麻布大学獣医学部の講師を務める五十嵐先生です。

五十嵐寛高先生
五十嵐寛高先生
プロフィール
獣医師歴16年。2005年に北海道大学を卒業後、動物病院勤務や東京大学での研修医・大学院、さらに酪農学園大学勤務を経て2017年10月に麻布大学 獣医学部 獣医学科 小動物内科学研究室に着任。各種学会での講演や外部セミナーなども積極的におこなう。
【専門商業誌】
  • Vet Board QUIZ Veterinary Board 2(7) 78-85 2020年7月
  • 巨大結腸症 (X線読影メソッド(第23回)腹部各論) Clinic Note 16(7) 45-48 2020年7月
  • 特集 糞便のもつ新しい価値 消化器疾患と腸内細菌叢 獣医領域でわかってきたこと mVm 29(4) 15-21 2020年5月
  • 内科医が考える食道の外科 GO-VET 3(1) 4-11 2019年12月
  • ジェネラリストのための目で見て覚える 腹部X線・超音波の異常像 第18回 大腸 CAP (Companion Animal Practice) 34(10) 60-72 2019年10月
  • あんなこんな合併症や併存症~症例から学ぶ臨床的な思考法~消化器疾患(消化管) CAP (Companion Animal Practice) 34(9) 38-51 2019年9月
  • ジェネラリストのための目で見て覚える腹部X線・超音波の異常像 第17回 小腸(後編) CAP (Companion Animal Practice) 34(9) 88-104 2019年9月
  • ジェネラリストのための目で見て覚える腹部X線・超音波の異常像 第16回 小腸(前編) CAP (Companion Animal Practice) 34(8) 90-103 2019年8月
  • 犬や猫の腸内細菌叢とプロバイオティクス~ビオイムバスター錠の特徴と期待される効果~ CAP (Companion Animal Practice) 34(7) 105-112 2019年7月
  • 犬や猫における腸内細菌叢研究の現状 (研究者の最新動向) Precision medicine 2(4) 373-377 2019年4月
  • 巨大食道症の診断と管理 診断~症状と原因疾患の鑑別~ CAP (Companion Animal Practice) 34(3) 12-19 2019年3月
  • 消化器疾患 猫の三臓器炎 : 胆管炎、膵炎、炎症性腸疾患:IBD (特集 猫の疾患 総まとめ(後編)) Clinic Note 15(3) 6-17 2019年3月
  • 吐く症例 : 食道疾患を疑う稟告と診断の進め方 (特集 臨床徴候シリーズ(vol. 8)吐出・嘔吐) J-vet : jounral for veterinary practitioner 32(1) 13-25 2019年1月
  • 肝腫大・副腎 (X線読影メソッド(第5回)腹部X線) Clinic Note 15(1) 75-80 2019年1月
  • 猫の呼吸器疾患の診断に必要な画像検査 Felis 8(2) 56-71 2018年11月
  • 犬や猫における腸内細菌叢と消化器疾患 ペット栄養学会誌 21(3) 145-151 2018年10月
  • 犬の慢性腸症UPDATE 腸内細菌叢と抗菌薬反応性腸症ARE GO-VET 1(3) 26-35 2018年6月
  • もうあせらない!一次診療のエマージェンシーケア~2018年 Part 2~救急状態にある動物の徴候と応急処置,禁忌事項 4)「急性膵炎」 Clinic Note 14(6) 6-20 2018年6月
  • 症候シリーズ Vol.21 下痢② 繊維反応性大腸性下痢 SA Medicine 20(3) 24-27 2018年6月
  • 症候シリーズ Vol.21 下痢② 抗菌薬反応性腸症 SA Medicine 20(3) 8-11 2018年6月
  • ミニチュア・ダックスフンドに好発する免疫介在性疾患:消化器疾患 肉芽腫性胃腸炎/炎症性結直腸ポリープ Clinic Note 14(3) 20-26 2018年3月
  • ミニチュア・ダックスフンドに好発する免疫介在性疾患:総論 Clinic Note 14(3) 6-8 2018年3月
  • 【全身疾患と眼 後編】高脂血症 獣医眼科プラクティス 2(2) 49-56 2018年2月
  • 症候シリーズ Vol.19 くしゃみ・鼻汁 鼻炎・副鼻腔炎 SA Medicine 20(1) 6-13 2018年2月
  • 消化管系なっとく内科治療 2018 Part 8 食事療法と腸内細菌叢 ARCH 8 46-53 2017年12月
  • 症候シリーズ Vol.18 下痢① ミニチュア・ダックスフンドの炎症性結直腸ポリープ SA Medicine 19(6) 30-33 2017年12月
  • 海外文献情報 GO-VET 1(1) 88-89 2017年12月
  • 【X線読影メソッド】(Part2)腹部+整形外科疾患 消化管閉塞(消化管内異物) Clinic Note 13(11) 27-31 2017年11月
  • 犬の腸炎の治療における抗菌薬の意義 MPアグロジャーナル 31 4-7 2017年10月
  • プレドニゾロン抵抗性の炎症性腸疾患に対しシクロスポリンの併用で維持している猫の1例 Felis 7(1) 126-132 2017年4月
  • Cutting Edge 犬種特異的な炎症性腸疾患の病態ー腸内細菌叢と制御性T細胞の関連性― 月刊メディカル・サイエンス・ダイジェスト 43(4) 174-176 2017年3月
  • 猫の腸内細菌叢 ―どこまでわかっているのか― Felis 6(2) 50-57 2016年10月
  • 炎症性腸疾患と腸内細菌叢のかかわり (特集 犬と猫の慢性腸症) J-vet : jounral for veterinary practitioner 29(8) 34-43 2016年8月
  • 炎症性結直腸ポリープのミニチュア・ダックスフンドにおける糞便中短鎖脂肪酸濃度の解析 獣医畜産新報 68(7) 520-521 2015年7月
【一般向け雑誌・新聞など】
  • 腸内細菌研究の最前線[対談] Japan Kennel Club JKC Gazette 2020年2月
  • 研究最前線 アレルギー抑制 犬がカギ 読売新聞(朝刊/神奈川版)2018年9月27日
  • 猫ドック体験レポート 学研 うちの猫のキモチがわかる本 夏号2010年版 2010年5月
【表彰】
  • 2018年6月 Analysis of fecal short chain fatty acid concentration in miniature dachshunds with inflammatory colorectal polyps, 2017年JVMS優秀論文賞, 日本獣医学会
  • 2018年3月 国内の人気犬種における好発疾患についての疫学的調査, 学術賞(奨励賞), 神奈川県獣医師会
  • 2015年2月 炎症性結直腸ポリープのミニチュア・ダックスフンドにおける糞便中短鎖脂肪酸濃度の解析, 研究アワードJVM賞, 日本獣医内科学アカデミー

併存症の診療の難しさとは?

併存症の診療には、いくつか獣医師を悩ませることがあります。

たとえば診断では複数の疾患があることで、

  • どちらの疾患が今ある症状の原因なのか?
  • 他にも、見落としている疾患はないだろうか?

など、慎重に考えなくてはなりません。

ひとつの疾患ばかりに目がいってしまった結果、他の疾患を見落としてしまうなんてことも、しばしば起こります。

また治療においても、

  • どの疾患を優先して治療すれば良いのか?
  • その治療をおこなうことで、他の疾患が悪化しないだろうか?

という問題が獣医師の先生を悩ませます。

では、このような教科書的な答えのない問題を解決し、適切な治療をおこなうにはどうすれば良いのでしょうか?

併存症の診療における
もっとも重要なポイントとは?

結論からお伝えすると、それは「引き出しの数を増やすこと」と言えます。

診断検査では、さまざまな疾患に対する幅広い知識と経験はもちろん、合理的な診断能力も求められます。

併存する疾患は循環器疾患や皮膚疾患、整形外科疾患など、科目を超えてあらわれるため、総合診断医としてのスキルが重要です。

また、治療のときには、複数ある疾患それぞれの深い知識をはじめ、代替案となる治療の選択肢をもっておくことも欠かせません。

つまり、あらゆる疾患に総合的に対応できる引き出しの数こそが、併存症の診療におけるもっとも重要なポイントになるのです。

とは言え、疾患に対する幅広い知識と経験は、何年、何十年という時間をかけて積み重ねるしかありません。

そこで…

14の症例から
併存症の診断・治療を体験

日常診療で遭遇する併存症の症例は、実にさまざまです。

比較的簡単に診断できる基本的な併存症から、診断の仕方がわからないもの、診断はできるが治療に悩むものなど、色々なパターンがあります。

引き出しの数を増やすには、基本はもちろん「なんだこれは…」と目を疑うケースまで、ありとあらゆる併存症を経験しておくことが重要です。

そこで今回は、五十嵐先生が診療した実際の症例から14例を厳選し、

① 見落としたくない併存症(ベーシック)
・油断していると見落としがちなもの
・基本的な併存症だが慣れてくるとおろそかになるもの
② 見落としたくない併存症(アドバンス)
・診断の仕方がわからないもの
・片方の疾患に目を取られ、もうひとつの疾患が検出しにくいもの
③ 治療で悩む併存症
・診断はできるが、治療の折り合いを付けるのが難しいもの
・どこから手をつけたら良いのかわからないもの
・どちらの疾患を優先して治療すれば良いのかわからないもの

このように、テーマごとにわかりやすく学べる内容にしました。

すべての症例は、先生にも併存症の診断、治療を疑似体験していただけるように、「ケーススタディ形式」で収録されています。

また今回の教材には、もうひとつ特徴があります。

治療「失敗例も収録しました

「失敗は成功の母」ということわざがある通り、失敗の経験は先生を成長させます。

同じように失敗症例から学べることはたくさんありますが、経験の浅い獣医師の先生の失敗症例と、経験豊富な獣医師の先生の失敗症例では、学べる内容はあきらかに異なります。

後者は、疾患の幅広い知識と経験に裏付けられた診療をおこなった上での失敗ですから、多くの獣医師の先生が気付けない失敗原因や実践的なリスク回避、対応策を学ぶことができます。

ただし失敗症例と言っても、医療ミスではありません。

「治療が奏功しなかった」「必ずしもベストな治療選択肢とは言えなかった」などの症例ですので、同じような症例の患者さんが来院された際の失敗を防げるはずです。

五十嵐先生のような獣医内科学のスペシャリストの失敗症例は、なかなか目にすることはできません。

それでも今回、成功症例だけでなくあえて失敗症例も収録したのは、これから併存症の診断と治療を学ぶ先生に、五十嵐先生と同じ失敗をしてほしくないからです。

ぜひ先生も、五十嵐先生から併存症の治療戦略を学んでください。そうすれば…

併存症の診断と治療
CASE STUDY

併存症の基本
症例紹介「見落としたくない併存症(ベーシック)」
症例紹介「見落としたくない併存症(アドバンス)」
症例紹介「治療で悩む併存症」
実際の症例を見ながら、わかりやすく併存症の治療戦略が学べます
“実際の症例を見ながら、わかりやすく併存症の治療戦略が学べます”

五十嵐寛高先生を推薦します

一通りの講義を終え、初めて臨床実習に来た学生に必ず言う言葉がある。「現実の症例では病気が一つである保証はどこにもない。常に複数の疾患がある可能性を考えておかないと診断や治療ミスにつながる。」このことは非常に重要である一方、講義ではほとんど習わない。例えば、糖尿病では尿路感染症を併発しやすいことは学んでも、そのことが検査所見や治療にどういう影響を与えるかは学ばない。それぞれ独立した疾患として診断法や治療法を学ぶのみである。併存疾患の種類によっては、検査結果に相互に影響を与える可能性がある。その結果として、一方の疾患はある検査数値を上昇させるが、もう一方が低下させるような場合には、打ち消しあって正常範囲になっていることも考えられる。併存症の可能性を念頭に置いておかなければ、このような場合に両方を見落とす危険性がある。また、治療法も二つの疾患で矛盾した治療が必要になる可能性がある。その場合に、そのままそれぞれで治療を考えるのはナンセンスだろう。どちらが優先度が高いのかを考え、選択しなければならない。こうして書くと当たり前のように思えるかもしれないが、実践するのは意外と難しい。この教材では麻布大学の五十嵐先生がご自身の経験を踏まえ、併存疾患をどう診断し、どう治療していくのかについて多くの症例に基づいて解説されている。結局のところ症例ごとに異なるため、そのまま他の症例に当てはまるわけではないが、基本的な考え方、アプローチ法を学ぶきっかけになればと思う。

酪農学園大学伴侶動物内科学 准教授
玉本 隆司様

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レジュメ冊子

DVDに収録された五十嵐先生の講義がまとめられた、レジュメ冊子をお渡しいたします。DVDをじっくり視聴するお時間がなければ、まず、この冊子から先に目をとおしてください。そして、気になる個所の映像から視聴していただければ、効率のよい学習が可能です。もちろん、復習用のテキストとしてもご活用いただけます。

【特典映像】併存症の症例を追加解説!
併存症の2症例を追加解説!

もっと症例が見たい!そんな先生のために、五十嵐先生の愛猫の闘病記録をZoomを使用して撮影。多くの併存症と戦った記録を症例解説します。本編と同じように、臨床現場で同じ境遇の猫ちゃんが通院された際の診療にお役立てください。(ネット配信にてご視聴いただけます)

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