細菌感染症に対峙する！抗菌薬治療に欠かせない知識

抗菌薬の「隠れたリスク」とは…？

犬膿皮症や猫の上部気道疾患、また、細菌性尿路感染症など。

これらは、日常診療で遭遇する機会の多い疾患のひとつです。細菌が原因の疾患なので、治療にはもちろん抗菌薬を使用します。

では先生は、使用する抗菌薬の種類や量、使用期間など、どのように決めていますか？

もし、「何となく」や「とりあえず」で使用しているのなら、それは大変危険な行為と言えます。

「副作用には注意しているよ」と思うかもしれませんが、抗菌薬のリスクは副作用だけではありません。

不適切な抗菌薬治療は、患者はもちろん、飼い主さんや獣医師、また社会さえも見えないリスクに巻き込むことになるのです。

なぜ、「何となく」で使用してはいけないのか…？

なぜなら、「薬剤耐性菌を発生させるリスク」がとても高いから。

近年、薬剤耐性菌の増加はヒト医療だけでなく、獣医療においても深刻な問題になっていることを先生はご存じでしょうか？

薬剤耐性菌の増加が生じると治療薬の選択肢が狭まるだけでなく、同居個体や飼い主さん、獣医師、看護師へ耐性菌を伝播感染させる機会が多くなります。

また、散歩中に耐性菌がばら撒かれることもあるため、公衆衛生の観点からも無視できない重要な問題と言えます。

このような話は、決して他人事ではありません。

2016年にある獣医師のコミュニティで、「薬剤耐性菌の感染症例に遭遇した経験はあるか？」というアンケートが実施されました。

その結果は、81％の獣医師がYESと回答。「確定的ではないがあったように思う」という回答を含めると、実に95％の獣医師が薬剤耐性菌の感染症例に遭遇していることがわかりました。

つまり、薬剤耐性菌の問題は、とても身近な存在と言えるのですが…、

世界規模での対策が必要

近年、「One Health」という概念が注目されていることをご存じですか？

One Healthとは、「ヒト、動物、環境（生態系）の健康は相互に関連しており、それぞれの健康を維持するには、どれひとつとして欠くことができない」という考え方です。

“それぞれの健康には、どれひとつも欠くことはできません”

先ほどもお話したとおり、薬剤耐性菌は動物からヒトへも感染します。ヒトと生活空間を共有する伴侶動物は、当然、感染させるリスクも高くなります。

しかしこれまでの獣医療では、伴侶動物における薬剤耐性菌の問題は、畜産動物ほど注目されませんでした。

その背景には、耐性モニタリングの対象外であることや、使用する抗菌薬がヒト用のものが多いこと、研究報告が少ないことなどが挙げられます。

とは言え、犬や猫から多くの薬剤に耐性を示す多剤耐性菌が多く報告されていること。また、獣医師や看護師といった動物病院スタッフや飼い主からも同様の多剤耐性菌が分離されるとの報告があることも、また事実です。

つまり、ヒト、動物、環境の三者の健康を守るためには、動物側にいる私たちも積極的な薬剤耐性菌対策をおこなっていくことが求められるのですが…、

どのように、抗菌薬治療と向き合うか…？

極端な話、抗菌薬を使用しなければ、薬剤耐性菌の発生リスクはぐっと減ります。

しかし、いかに抗菌薬にデメリットがあろうとも、「獣医臨床で抗菌薬を使わない」というわけにはいきませんよね。

そのため獣医師には、「治療のレベルを下げることなく抗菌薬の使用量や使用期間を減らす知識」が求められることになります。

とは言え、具体的にどうすればいいのか？

今回、薬剤耐性菌を増加させない適切な抗菌薬の使い方を、鳥取大学の原田先生から学ぶことができます。

■略歴: 鳥取大学農学部共同獣医学科獣医内科学教室准教授。15年間に渡り、抗菌薬および薬剤耐性菌の研究に従事するスペシャリスト。現在は、伴侶動物臨床分野における教育と研究に携わる他、多くの獣医師が参加する学会等で抗菌薬の適正使用をテーマとした教育講演をおこなう。
■肩書: 動物用抗菌剤研究会理事
認定Infection Control Doctor
第一種放射線取扱主任者
日本獣医画像診断学会検定医
JAHA内科認定医
■受賞: ・平成28年度獣医学術中国地区学会長賞：木村唯、宮本忠、青木弘太郎、石井良和、原田和記、度会雅久．IMP-1型メタロ-β-ラクタマーゼ産生Acinetobacter属菌の感染が確認された犬猫２症例（広島、2016年10月22日～23日）

・Presented Award：K. Harada. Antimicrobial resistance of Escherichia coli isolated from companion animals in Japan. The Joint Symposium of the 6th Veterinary Research among Universities of Veterinary Medicine in East Asia（台湾、2015年2月2日～3日）

・平成30年度鳥取大学科学研究業績表彰：Phenotypic and molecular characterization of antimicrobial resistance in Klebsiella spp. isolates from companion animals in Japan: Clonal dissemination of multidrug-resistant　extended-spectrum β-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae.（日本の伴侶動物由来Klebsiella属菌の薬剤耐性の表現的・分子的特徴: 多剤耐性基質特異性拡張型β-ラクタマーゼ産生K. pneumoniaeのクローナルな流行）

世界基準の抗菌薬治療とは？

薬剤耐性菌の発生を防ぐため、さまざまな注意が呼びかけられています。

抗菌剤の「適正使用」や「慎重使用」などは、そのひとつです。

でも、ちょっと待ってください。適正使用や慎重使用と言われても、そこに基準はありません。そのため、「具体的にどう抗菌薬を使えばいいのか？」と思ってしまいませんか？

この問題を解決するため、近年、ISCAID（ International Society for Companion Animal Infectious Diseases）により、抗菌薬の使用におけるガイドラインが発表されました。

ISCAIDのガイドラインとは…？

ISCAIDは、伴侶動物の感染症に関する対策、情報提供などをおこなう国際団体です。

これまでに、尿路感染症（2011→2019に改定）、犬膿皮症（2014）、呼吸器感染症（2017）に対する抗菌薬治療のガイドラインを策定しています。

そして、このISCAIDのガイドラインには優れた特徴があります。

それは、副作用や薬剤耐性リスクなどの視点から、使用する抗菌薬の推奨度を一次選択薬～二次選択薬（または三次選択薬）と分類していることです。

この推奨度は疾患に対する有効性よりも、薬剤耐性菌が発生した場合の影響や副作用のリスクを優先して決定されています。

つまり、一次選択薬よりも二次、三次選択薬が優れているわけではないこと。

実際の治療においては、できる限り薬剤耐性菌の発生リスクの低い一次選択薬で治療を完結できることが望ましく、一次選択薬が無効の場合に初めて二次選択薬を使用することが推奨されます。

たとえば…、

疾患ごとの抗菌薬使用例

「犬膿皮症」における抗菌薬治療を考えてみましょう。

犬膿皮症は、犬の皮膚感染症の中でも圧倒的に遭遇する機会の多い疾患ですよね。本題は抗菌薬治療ですので、ここでは診断の詳細は省きます。

ISCAIDの「犬の表在性細菌性毛包炎の診断と抗菌治療に関するガイドライン」で推奨される一次選択薬は以下の4種類です。

犬膿皮症においては、セファレキシンやクラブラン酸加アモキシシリンが選択されることが多く、ほとんどの症例はこれらの抗菌薬で治癒に至りますが、ここで注意点があります。

それは、過去に副作用が認められた抗菌薬は選択しないこと。

なぜなら、抗菌薬における副作用の多くは患者の体質に依存しているため、過去に副作用が認められた抗菌薬を使用することで、同じ副作用がくり返される可能性が高いからです。

もし一次選択薬の効果がみられない場合は、以下の二次選択薬を使用します。

二次選択薬には、フルオロキノロン系、第3世代セファロスポリン系の薬剤が含まれます。

ここで注意が必要なのは、メチシリン耐性菌を保菌している場合です。

メチシリン耐性菌には、フルオロキノロン系、第3世代セファロスポリン系の薬剤はほとんど効果がありません。

そのためドキシサイクリン、ミノサイクリン、クロラムフェニコール、ホスホマイシンなどの薬剤を選択する必要があります。

このように、ガイドラインでは犬膿皮症に対して適切な抗菌薬治療を行う上で必要な知識を提供してくれています。

未来の健全な獣医療のため
安全な抗菌薬治療を学びませんか？

今ご紹介したのは、先生が今回学べる内容のほんの一部です。

今回の教材では、患者の全般的な評価から微生物の推定、特定方法、また小動物医療に使用される代表的な抗菌薬の特徴や副作用まで、原田先生のわかりやすい説明で学べます。

他にも、原田先生のデモンストレーションを見ながら、「5分でできる検体のグラム染色」の手順もマスターできます。

“「検体のグラム染色」も、原田先生のデモンストレーションを見ながら学べます”

また、ISCAIDのガイドラインに基づく抗菌薬治療は、

犬と猫における呼吸器疾患の治療のための
抗菌薬使用ガイドライン
犬の表在性細菌性毛包炎の診断と抗菌治療に関する
ガイドライン
犬と猫における細菌性尿路感染症の診断と
治療に関するガイドライン

これらを実際の症例と合わせ、わかりやすく学ぶことができます。ISCAIDのガイドラインが日本語で学べる機会はほとんどありませんので、これはとても貴重な内容です。

ぜひ先生も、未来の健全な獣医療のため、正しい抗菌薬治療を学んでください。そうすれば…、

薬剤耐性菌の増加を防ぐ抗菌薬治療ができる

薬剤耐性菌の増加は、獣医療において深刻な問題です。薬剤耐性菌により治療の選択肢が限られるばかりか、ヒトへの感染リスクもあります。今回のISCAIDのガイドラインでは、薬剤耐性菌の発生リスクにも考慮した抗菌薬治療を紹介しております。

「抗菌薬が効かない」症例に悩まなくなる

先生もこれまでに抗菌薬が思うように効かず、頭を悩ませた経験があると思います。そんな場合でも、適切な二次選択薬、三次選択薬を使用することで、治療効果を高めた抗菌薬治療を実施できます。

自信を持って、迷わず抗菌薬治療ができる

ISCAIDのガイドラインを理解すれば、選択すべき抗菌薬が即座にわかります。今まで、「とりあえず」や「何となく」で抗菌薬を選択していたのなら、自信を持って使用できるようになるはずです。

抗菌薬の無駄打ちを大幅に減らせる

体調が悪い患者に対し、「感染症があるかもしれない」と考え、十分な検査もおこなわないまま抗菌薬を使用するケースがあります。抗菌薬の適正な使用法を学べば、このような抗菌薬の無駄打ちは大幅に減らせるでしょう。

飼い主さんにわかりやすくアドバイスできる

たとえば、「なぜ、この抗菌薬を使うのか？」、「他に選択肢はないのか？」などを飼い主さんに説明する場合も、明確なガイドラインがあれば簡単になります。先生も言葉にも、もっと説得力が備わるようになるでしょう。

もっとたくさんの動物の生命を救える

薬剤耐性菌を発生させない抗菌薬治療ができるということは、薬剤耐性菌による感染リスクを大きく減らすこと。つまり、患者はもちろん、多くの動物の生命を救うことに直結します。

【DVD3枚組】（収録時間合計：●分）
抗菌薬治療に欠かせない知識

抗菌薬の不適切な使用におけるリスクとは…？
抗菌薬の不適切な使用は伴侶動物はもちろん、同居個体や飼い主さん、獣医師にまで悪影響を及ぼします。まずは、そのリスクから学んでいきます。
抗菌薬を正しく使用する「5ステップ」
抗菌薬を適切に使用するには、正しい細菌感染症の診断が欠かせません。ここでは、細菌感染症診断の5ステップをご説明します。
患者の全般的評価に必要な検査とは…？
患者の評価には、具体的にどんな検査をおこなうのでしょうか？免疫状態の評価に必要となる検査のポイントをくわしく解説します。
免疫抑制状態を引き起こす原因とは…？
免疫抑制状態を引き起こす原因には、さまざまなものがあります。ここでは、小動物医療の現場で遭遇する機会の多いものをご紹介します。
どうやって、感染部位を特定するのか…？
感染部位の特定において重要になる問診と身体検査のポイントをご説明します。これにより、ある程度の絞り込みがおこなえます。
血液検査は、細菌感染症の診断に有効なのか…？
白血球の増加は感染症と強い関連性がありますが、診断においては、他にも考えるべきポイントがいくつかあります。
検体の染色標本の確認手順とは…？
検体を採取したあとは、その検体を用いて染色標本を作っていきます。ここでは、一般染色とグラム染色の手順をわかりやすくご説明します。
細菌数の多寡の判断基準は…？
細菌数が多いか、少ないか。その判断基準は塗抹方法により変わりますが、医療分野で用いられる4段階の分類がひとつの目安となります。
薬剤感受性試験が必要となる5つのケースとは…？
たとえば、複雑性の感染症や致死的な感染症などは、そのひとつです。他にも、必ず薬剤感受性試験をおこなうべきケースについて、くわしく解説します。
ESBL産生菌の特徴と検出法
ESBL産生菌は、β-ラクタム系薬（ペニシリン系薬、セフェム系薬）のほとんどが効かない多剤耐性菌です。他にも知っておくべき大切な特徴と、検出法をわかりやすくご説明します。
メチシリン耐性ブドウ球菌(MRS）の特徴と検出法
メチシリン耐性ブドウ球菌も、ESBL産生菌と同じようにすべてのβ-ラクタム系薬に耐性があります。具体的な犬と猫への耐性率と合わせ、くわしく解説します。
検体のグラム染色のデモンストレーション
実際のグラム染色の手順を、原田先生のデモンストレーションを見ながら学んでいきます。5分もかからず実践でき、とても多くの情報が得られます。
抗菌薬を選択するときに考慮すべき4つのポイント
たとえば、「特定した原因微生物に効果があるのか」は、そのひとつです。他にも、考慮すべき大切なポイントが3つあります。
ひと目でわかる、代表的な抗菌スペクトル
ペニシリン系薬やセファロスポリン系薬など、系統による効果の有無を抗菌スペクトルと言います。ここでは、代表的な抗菌スペクトルを一覧表を見ながら学んでいきます。
なぜ、患者に合わせて抗菌薬の使い方を変えるのか…？
状態が安定している患者と状態が悪い患者では、使用する抗菌薬を変える必要があります。ここではその理由と、具体的な治療法をご説明します。
抗菌薬治療が失敗する原因とは…？
たとえば、効果がない抗菌薬を使用した場合は、当然、治療は上手くいきませんよね。ここでは、抗菌薬治療が上手くいかない原因を大きく3つに分類し、くわしく解説します。
ペニシリン系薬 / セファロスポリン系薬の特徴
抗菌薬の作用機構や効果、体内移行性、副作用などを学んでいきます。まずは、ペニシリン系薬、セファロスポリン系薬の特徴から解説します。
フルオロキノロン系薬の特徴
フルオロキノロン系薬は、獣医療においても比較的使用頻度の高い薬剤です。しかし、使用には注意点がありますので、必ず知っておいてください。
ST合剤（サルファ剤、トリメトプリム）の特徴
ST合剤は、基本的に人体薬を動物に使用することになります。体内移行性に優れ、幅広い細菌に効力のある薬剤ですが、多彩な副作用があるので使用には注意が必要です。
テトラサイクリン系薬の特徴
テトラサイクリン系薬も体内移行性に優れた薬剤ですが、少々使いどころの難しい薬剤です。特徴を正しく理解し、使用するようにしてください。
アミノグリコシド系薬の特徴
アミノグリコシド系薬は、基本的に主成分がアミカシンのものを使用します。特定の細菌に対しての感受性率の高い薬剤です。
マクロライド系薬 / リンコマイシン系薬の特徴
マクロライド系薬とリンコマイシン系薬の共通点は、呼吸器に対して有効であること。特徴を正しく理解することで、治療の幅が広がるでしょう。
ホスホマイシンの特徴
ホスホマイシンは作用機構が特殊で、あまり一般的な抗菌薬ではありませんが、犬の多剤耐性菌感染症に対して有効なケースがあります。
抗菌薬治療ガイドライン「ISCAID」とは…？
ISCAIDは、感染症に関する各種検討、対策、情報提供などをおこなう国際団体のこと。ここでは、ISCAIDの提唱する抗菌薬治療ガイドラインをくわしく学んでいきます。
猫上部気道疾患（URTD）の診断と治療
URTDを急性と慢性の2種類に分け、診断と治療のポイントをご説明します。治療においては、鼻汁が重要なポイントになります。
犬呼吸器複合感染症（CIRDC）診断と治療
CIRDCの推奨検査と治療法をご説明します。通常は短期間で治癒するため、症状が持続する場合は要注意です。
犬猫の細菌性気管支炎の診断と治療
細菌性気管支炎は、URTDやCIRDCに続発することもある疾患です。さまざまな原因で発症しますので、適切な検査が必要です。
犬猫の細菌性肺炎の診断と治療
肺炎は生命にかかわる疾患なので、原因菌の検査結果が出る前に早急に治療を開始する必要があります。軽度な肺炎と重度な肺炎の両方の診断と治療を解説します。
犬猫の膿胸の診断と治療
他の個体との接触（けんか）で起こりやすいのが、膿胸です。治療は基本的に偏性嫌気性菌に効果のある抗菌剤を使用します。
犬膿皮症の4分類と診断、治療
「犬の表在性細菌性毛包炎の診断と抗菌治療に関するガイドライン」を参考に、犬の膿皮症の診断、治療を学んでいきます。
犬と猫における細菌性尿路感染症の治療
こちらのガイドラインは2011年に公開されたものが、2019年に改定されました。ISCADガイドラインの分類をもとに、くわしく学んでいきます。

“薬剤耐性菌の増加を防ぐ、適切な抗菌薬治療が分かりやすく学べます”

私は原田先生を推薦します

木村祐哉先生

多くの先生方は学生時代、この抗菌薬は何系で、作用機序はどこでといった内容は習ったと思いますが、臨床の場面でどのように薬を選択するかといった、実践方法を学ぶ機会はほとんどなかったのではないでしょうか。それもそのはずで、伴侶動物の感染症について検討する国際団体が立ち上げられたのが2006年、抗菌薬使用にフォーカスをあてた最初のガイドラインが公表されたのは、2011年になってやっとのことです。今回の原田先生のDVDでは、細菌の検査方法や抗菌薬の特徴に触れた上で、それらの国際ガイドラインに沿った感染症診療の進め方が解説されています。これらの内容は、大学などの高次診療施設でなければ行えない特殊な技術であったり、全例で初診時に漏れなく薬剤感受性試験をしたりといった、非現実的な話題ではありません。むしろ、細菌感染症を診断・治療する獣医師が、必ず知っておくべきスタンダードの考え方です。DVD内でも紹介されているとおり、罹患動物から検出された大腸菌のうち、第３世代セファロスポリンに耐性のものが犬で26.1%、猫で33.8%に及びます（農林水産省調査）。さらに直近の報告では、正常な犬猫でも10%ほどが耐性菌を保有していることが判明しました。このように耐性化が進む背景には、第１に抗菌薬の使用頻度が高いことが挙げられます。私に紹介あるいは相談される中でも、２次選択薬である第３世代セファロスポリンやフルオロキノロンが初期から、あるいは診断のつかない時点で使用されている例は多いです。もちろん、それぞれ必要と考えられた背景もあるわけですが、このDVDで基本となる考え方を身につけ、理想的な抗菌薬の使用法をマスターしていただければと思います。

北里大学　獣医学部　小動物第1内科学研究室　木村　祐哉先生