明日からできる！犬の弁膜症治療戦略 -2024-

近年、弁膜症治療の重要性がますます高まっています。

先生も、日々の臨床で僧帽弁閉鎖不全症（MR）や粘液腫様僧帽弁疾患（MMVD）を診断するケースが増えたと感じているのではないでしょうか？

日本で人気の高いチワワやトイプードル、マルチーズなどの小型犬は、弁膜症の好発犬種であることが知られており、心疾患は小型犬の主要な死亡原因のひとつです。

高齢犬ほど発症率が高くなりますので、長生きの犬が増えている今、弁膜症の診療技術は「全獣医師必須である」といっても、決して大げさではありません。

犬と飼い主さんのQOLを維持するためにも、また、発見が遅れてしまい重症化する犬を減らすためにも、弁膜症を学ぶことは重要ですが…

先生は、こう悩んだ経験はありませんか？

弁膜症は、症例数の多いとてもポピュラーな心疾患であり、ACVIM（米国獣医内科学会）ガイドラインに沿って治療をおこなうのが一般的です。

しかし、ガイドラインが治療に必要な知識を100％すべてカバーしてくれるわけではありません。また、重症度や基礎疾患の有無により推奨される治療方法も異なるため、

・今すぐ治療をスタートするべきなのか？
・とりあえず、ピモベンダンを投与すればいいのか？
・本当に適切な治療、管理ができているのか？
・いきなり急変しないだろうか？

など、自信を持てないまま弁膜症を治療しているドクターも多いと聞きます。

薬剤の選択はもちろん、投薬のタイミングや用量などを間違えると、症状を悪化させたり、突然死の原因となることもあります。

だからこそ、常に情報をアップデートし続け、間違いのない治療をおこなうことが重要なのですが…

先生もご存じのとおり、この10年ほどで、獣医療は目覚ましい進歩をとげました。

欧米から発信される最新の治療技術や、エコーをはじめとする高性能な医療機器の普及により、一層クオリティの高い診療が可能になりました。

では先生は、弁膜症の治療方法もひと昔前とは変わっていることをご存じですか？

たとえば、治療に用いる薬剤ですが、その使用法や使用量、使用タイミングなどは、ほんの数年前と今で変わっているものもあります。

常に知識をアップデートできるのが理想ですが、忙しい先生の場合、なかなか勉強する時間も取れないかもしれません。

そこで今回は、ACVIMガイドラインの枠を超えた「2024年時点で最新」となる弁膜症の治療戦略を、約4時間でまとめて学べる教材をご用意しました。

講師は、循環器のエキスパートであり、世界的にも数少ない心臓の外科治療もおこなう凄腕ドクターである麻布大学の青木先生です。

【プロフィール】: 岩手大学農学部獣医学科卒業後、麻布大学大学院獣医学研究科で心臓外科を学ぶ。その後、青木獣医科（栃木県）にて2年間一般診療を行い、麻布大学獣医学部獣医学科助教、講師を経て、2017年より准教授。同大学附属動物病院では、循環器・呼吸器科診療科長を務める。心疾患、循環器をテーマにした学術講演やセミナーにも多数登壇している。

理由①
ステージごとの治療戦略を学べる
（最新のACVIMガイドライン）

本教材では、ACVIMガイドラインに「＋α」することで、いま以上に弁膜症の治療成績をアップする方法を学べます。

しかしこの方法を活かすには、ACVIMガイドラインを理解し、ガイドラインに沿った治療ができることが前提となります。

最初のガイドラインは、2009年に発表されましたが、そのあと2019年に大幅に治療戦略を変更した改定版が発表されました。

ですから、「2009年度版は勉強したけれど、2019年度版はまだ目を通せていない」という先生もいらっしゃるかもしれません。

そこで今回は、2009年度版と2019年度版のACVIMガイドラインを比較しながら、MRのステージAからDまでの各ステージごとの治療戦略を、青木先生のわかりやすい解説で学べるよう構成しました。

これから本格的に弁膜症治療を学ぶ場合でも、土台となる知識は丁寧に解説いたしますので、心配はいりません。

"治療戦略は、推奨クラス、エビデンスレベルと合わせて解説します"

理由②
「ステージB2」を掘り下げて解説

犬のMRでもっとも症例数が多いのが、ステージB2（心拡大が発生した段階）です。

日々の臨床でも遭遇する機会が多いステージなのですが、ACVIMガイドラインでは、ステージB2の記載は比較的コンパクトにまとめられています。

つまり、ザックリとした治療法が書かれているだけであり、「心臓が大きくなりはじめた症例に対し、どんな治療がOKで、どんな治療がNGなのか？」など、その詳細は書かれていないのです。

これでは、実際にステージB2の症例を治療するとき、「この場合は、どう対応すればいいのか？」と悩んでしまうこともあると思います。

そこで今回は、ACVIMガイドラインの記載が少ないステージB2を徹底的に掘り下げ、

高用量ピモベンダンは、本当に有用なのか？
ピモベンダンとACE阻害薬は、どちらを使うべきか？
いま注目されている「ファンタスティック4」とは、何か？
基礎疾患のある症例は、どう治療すればいいのか？

など、一歩踏み込んだ治療戦略も解説しています。ステージB2の治療で悩んだ経験があるのなら、絶対に見逃せない内容です。

"ガイドラインに記載の少ない「ステージB2」を掘り下げて学べます"

理由③
2019年以降の重要な論文も解説

最新のACVIMガイドラインは、2019年度版です。改定されてから5年ほど経っていますので、現在は、弁膜症の治療に関する研究もそれだけ進んでいます。

この空白の5年間を埋めるため、今回は、ACVIMガイドラインに沿ったステージごとの治療戦略だけでなく、2019年以降の重要な論文も取り上げ、解説しています。

つまり、2009年度版、2019年度版、それ以降の重要な論文と、約4時間で15年分の情報をアップデートできるのです。

"2019年の改定以降、どんな変化があったのでしょうか？"

理由④
多数の「症例解説」を収録
（青木先生の失敗経験も公開）

本教材の特徴は、ステージごとにたくさんの症例解説を収録していること。典型的な症例からアドバンスな症例まで、さまざまな症例をみながら具体的な治療戦略を学べます。

その中でもとくに貴重なのが、青木先生が、「もっと良い治療ができたのではないか」と後悔されている、いわゆる失敗経験です。

臨床経験が豊富なドクターから治療の成功談を聞く機会はたくさんありますが、失敗談を聞く機会なんてほとんどありませんよね。

青木先生ほどの経験と知識をお持ちのドクターの失敗経験なら、なおさらです。言うまでもなく、キャリアの浅いドクターがやりがちな失敗経験とは、得られる教訓にも大きな差があります。

今回、あえて失敗経験も収録した理由は、「若いドクターには、同じ失敗をしてほしくない」という青木先生の思いからです。

ぜひ、たくさんの症例解説から、擬似的に治療の経験値を積んでください。

"実際の症例をみながら、具体的な治療戦略を学べます"

理由⑤
飼い主さんへ提供すべき情報
（よくある質問への回答例も収録）

MR治療をしていると、飼い主さんからさまざまな質問を受けます。たとえば、ステージB2で心拡大を認めたが、見た目は元気そうな場合…

「散歩はしてもいいのか？」
「ドッグランに連れていってもいいのか？」
「シャンプー、トリミングは大丈夫なのか？」

など、飼い主さんは、いつも通りの生活をさせていいのかと心配されます。もしかすると先生も、このような質問をされた経験があるかもしれません。

結論からお伝えすると、「一部の行為にはリスクがある」と言えます。

たとえばトリミングですが、犬を台に上げただけでは、心拍数、左房圧ともに大きな変化はありません。しかし、ドライヤーを当てた瞬間、心拍数と左房圧の両方が上昇します。さらに注目すべきは、体幹部から頭頸部にドライヤーを移動させたときに、心拍数と左房圧が急上昇することです。

"心臓に負担をかける行為は、正しく知っておくことが重要です"

この実験結果から、「もしトリミングをするのなら、頭頸部はタオルドライだけにする」など、心臓に負担をかけない工夫が必要になることがわかります。

これは、本教材で学べる飼い主さんへ提供すべき情報のほんの一例ですが、このような日常生活への影響は、ガイドラインには載っていない情報です。

飼い主さんから受けることの多い質問への正しい回答を準備しておくことも、弁膜症の治療成績を上げる大切なポイントです。

他にも、青木先生から弁膜症のさまざまな治療戦略を学べる今回のプログラム。その一部をご紹介すると…

<青木先生からメッセージです>

1.僧帽弁閉鎖不全症（概論）

最初に押さえておきたい病態生理学
治療法を解説する前に、まずは、おさらいも兼ねて心臓の血行動態から学んでいきます。血行動態を正しく把握すれば、治療への理解も一層深まります。模式図を用いながら、直感的にイメージできるよう解説します。
ACVIMステージの基礎知識
僧房弁閉鎖不全症の治療は、米国獣医内科学会（ACVIM）が発刊するガイドラインに沿って進められます。ここでは、2019年の「粘液腫様僧帽弁疾患（MMVD）」に対するガイドラインをもとにACVIMステージをご説明します。
6,102頭のMMVD症例からわかった新事実
2021年に発表された、とても興味深い報告をご紹介します。この報告は、6,102頭の粘液腫様僧帽弁疾患の犬を観察研究したものです。発症年齢や好発犬種、併発疾患など、MMVDの傾向がみえてきます。
MMVDと突然死の関係とは？
558頭のMR罹患犬を追跡調査した研究をご紹介します。この研究を紐解くと、MMVD症例と突然死の関係がわかります。先生は、どれくらいのMMVDの犬が突然死していると思いますか？
知っておきたい肺水腫の基礎知識
MMVDでは、左房圧の上昇により肺の毛細血管の静水圧が高まります。すると、肺胞洪水が生じ、肺の中に水が浸透してしまいます。おさらいも兼ねて、模式図を用いながら一連のメカニズムを解説します。
肺水腫の理解に最適な犬の症例
シーズー（9歳6ヶ月齢、去勢雄）の症例をご紹介します。散歩時に座り込むことと、咳が増えたことを主訴に来院しました。既往歴として、僧房弁閉鎖不全症（ステージB2）がありました。
心不全（肺水腫）と咳の関係とは？
ひと昔前までは、「心不全（肺水腫）があると咳をする」と言われていました。これ自体は間違いではありませんが、近年はもう少し研究が進んでいます。心不全と咳の関係を研究した論文をみながら、詳しく解説します。
VLASを理解するポイント
ACVIMの新しいガイドラインでは、VLAS：Vertebral Left Atrial Size（第4椎体の長さに対する左心房のサイズ比）という用語が含まれました。聞き慣れない言葉かもしれませんので、わかりやすくご説明します。
呼気性喘鳴の理解に最適な犬の症例
シェルティ（16歳4ヶ月齢、雌）の症例をご紹介します。心拡大により気管支が圧迫され、息が吐きにくくなりました。これが、具体的にどのような呼吸になるのか？実際の映像もご覧いただけます。
激しい咳が止まらない犬の症例
スピッツ（11歳11ヶ月齢、雌）の症例をご紹介します。僧房弁閉鎖不全症のステージCであり、ターミナルレッチをともなう咳が続いていました。手術により、咳が完全に消失した症例です。

2.ステージごとの治療戦略（前編）

知っておきたいエビデンスレベルの違い
エビデンスレベルを「強い、中程度、弱い、専門家の意見」の4つに分類し、それぞれの概要をご説明します。これを正しく理解しておくことで、エビデンスレベルの高い治療を選択できるようになります。
ステージAの治療のポイントと注意点
古いガイドライン（2009年）と新しいガイドライン（2019年）を比較しながら、現在、推奨されるステージAの治療戦略を学んでいきます。治療のエビデンスレベルも合わせてご説明します。
ステージB1の治療のポイントと注意点
ステージB1は、まだ心臓も大きくないため、治療も食事療法も推奨されません。しかし、画像診断の結果によっては、6～12ヶ月ごとに心エコー検査（またはＸ線検査）が必要になることもあります。
ステージB2の治療のポイントと注意点
ステージB2で推奨される治療戦略は、2009年度版と2019年度版でいくつかの変化がみられます。とくに、ピモベンダンが必須となったことは大きな変化と言えます。押さえておくべきポイントをわかりやすく解説します。
ステージB2の診断基準とは？
ステージB1とB2の違いは、雑音強度と心拡大の2つです。そこからステージB2を診断するには、ここで詳しくご説明する4つのポイントすべてを満たしていることが理想です。
ピモベンダンに関する重要な論文
ステージB2では、治療にピモベンダンを用います。ここでは、まず押さえておくべきピモベンダンの基礎知識を解説します。それから、ピモベンダンと心臓のサイズに関する重要な論文をご紹介します。
ピモベンダンの理解に最適な犬の症例
スピッツ（8歳4ヶ月齢、雄）の症例をご紹介します。僧帽弁閉鎖不全ステージB2を診断され、ピモベンダンを投薬されました。治療開始時と1年後のＸ線画像を比較しながら、ピモベンダンの効果を解説します。
高用量ピモベンダンは、本当に有用なのか？
ステージB2のMR症例では、ピモベンダンを投与しても心房のサイズが大きくなることがあります。このような場合、高用量のピモベンダンを投与することがありますが、本当に効果的なのでしょうか？
ピモベンダンか、ACE阻害薬か？
ACE阻害薬も、ステージB2の治療に用いられる薬剤です。しかし、ピモベンダンと比べると、推奨度はやや下がります。ではなぜ、ピモベンダンの方が優先されるのか？その理由を解説します。
ファンタスティック4とは、何か？
近年、人の心不全治療で大きく変わったのが、ファンタスティック4が用いられるようになったことです。これは、β遮断薬、ARNI、MRA、SGLT2阻害薬の4つを指します。RAASの抑制にとても効果的な治療法です。
MRの他に基礎疾患のある犬の症例
チワワ（8歳11ヶ月齢、避妊雌）の症例をご紹介します。MR（ステージB2）の他、気管虚脱、気管支軟化症、低酸素血症も生じていました。基礎疾患として他の病気をもっている場合の対応を学ぶのに最適な症例です。
飼い主さんの質問への適切な回答
「散歩はしてもいいのか？」「ドッグランは大丈夫なのか？」「シャンプー、トリミングは大丈夫なのか？」など、MR治療をしていると飼い主さんからさまざまなご質問をいただきます。先生なら、どう答えますか？
ステージCの治療のポイントと注意点
ステージCの治療戦略も、2009年度版と2019年度版のガイドラインで大きく変わっています。さまざまな研究成果を参照しながら、ステージCの具体的な治療戦略を考えていきます。
フロセミドの効果的な使い方とは？
肺に水が溜まった症例に対し、「利尿薬の使用は、文句なく効果的である」と青木先生はおっしゃいます。ただし、適切な使用法は知っておく必要があります。フロセミドは、どう使えばいいのか？わかりやすくご説明します。
ステージDの犬の症例
シェルティー（13歳7ヶ月齢、避妊雌）の症例をご紹介します。本症例はMRによる肺水腫でフロセミドを投薬しましたが、コントロール困難となり紹介来院されました。トラセミドの使い方に着目してください。

3.ステージごとの治療戦略（後編）

ステージCの栄養管理のポイント
ステージCになると、半数近くの症例に悪液質が生じます。そのため、治療においては良質なたんぱく質を与えることが重要になります。エビデンスレベルと合わせ、最適な治療を考えていきます。
強心薬は、どう使えばいいのか？
ステージCの入院治療で、強心薬を使用するときの注意点を解説します。注射薬が理想的ですが、経口投与できるのであれば、投与後1～2時間で効果が出ますので、ピモベンダンの経口投与も選択肢となります。
犬にhANP（ハンプ）は有効なのか？
血中hANP濃度は心不全早期より上昇し、心房圧上昇にともない心房筋より分泌されます。ガイドラインにはありませんが、人医療では急性心不全の第一選択薬として用いられています。
ステージCを診断された犬の症例
キャバリア・キング・チャールズ・スパニエル（15歳齢、去勢雄）の症例をご紹介します。1ヶ月に4回ほどふらついて倒れたという主訴で来院しました。ステージCの治療戦略を学ぶのに最適な症例です。
後毛細血管性肺高血圧症の治療
ACVIMガイドラインに沿った、後毛細血管性肺高血圧症の具体的な治療方法を解説します。MMVDのガイドラインと、PHのガイドラインの両方のポイントを理解することが重要です。
2群にシルデナフィルは危険なのか？
チワワ（13歳9ヶ月齢、避妊雌）の症例をご紹介します。MMVDステージCの症例であり、反射性失神、気管気管支軟化症、低酸素血症なども生じていました。2群へのシルデナフィル投与の影響を学ぶのに適した症例です。
ステージDの治療のポイントと注意点
標準的な治療に抵抗性を示す症例が、ステージDとなります。このステージでは、フロセミドよりも吸収の高いトラセミドを用いたり、まだ使用していないならスピロノラクトンを追加するなどの治療をおこないます。
左房破裂の症例に、どう対応するか？
左房があまりに大きくなり過ぎると、破裂することがあります。左房破裂は、心臓が虚脱していることが診断基準となります。いきなり舌が白くなり、倒れた場合は注意しなくてはなりません。

4.MRに対する外科的矯正術

犬の僧帽弁装置の解剖学
セクション4では、MRに対する外科的矯正術を詳しく解説します。まずは、外科的矯正術をするなら必ず知っておくべき犬の僧帽弁装置の解剖を、写真と模式図を用いながら解説します。
人工心肺装置を使うときの注意点とは？
心臓を開けるには、無血視野と静止視野の両方が必要になります。そのために用いられるのが、人工心肺装置です。具体的に、どう使えばいいのか？写真と映像を用いながら、わかりやすくご説明します。
Modified Loop Techniqueのやり方
犬のMRに対する外科的矯正術には、いくつかのやり方があります。その一つに、Modified Loop Techniqueが挙げられます。メリット、デメリットの両方がありますので、詳しく解説します。
弁輪縫縮術（De Vega法）のやり方
もう一つのやり方が、弁輪縫縮術（De Vega法）です。長期的な安定性を求める場合、この弁輪縫縮術がとても有効です。実際の手術映像をご覧いただきながら、手技のポイントを解説します。

収録された青木先生の講義がまとめられた「セミナーレジュメ」をお渡しいたします。映像をじっくり視聴するお時間がなければ、まず、このレジュメから先に目をとおしてください。そして、気になる個所の映像から視聴していただければ、効率のよい学習が可能です。もちろん、復習用のテキストとしてもご活用いただけます。

最新の弁膜症の治療戦略がわかる
本教材は、最新のACVIMガイドラインに沿った弁膜症の治療戦略が学べるだけではありません。2019年の改定以降に発表された重要な論文も網羅していますので、さらに一歩進んだ弁膜症の治療ができるようになります。
症例のステージごとに適切な治療ができる
動画セミナーでは、A～Dまで各ステージごとの治療戦略を学べます。とくに症例数が多いにも関わらず、ガイドラインの記載が少ないステージB2は、多くの時間を割き、たくさんの症例を解説しています。
薬剤の適切な投与タイミング、用量がわかる
弁膜症の治療でよくある間違いが、必要のない時期に投薬を開始してしまうこと。このような治療は、病気を悪化させるリスクもあります。青木先生に学べば、適切なタイミングで、適切な用量の薬剤を投与できるようになります。
いま以上に弁膜症の治療成績をアップできる
今回先生が学べるのは、ACVIMガイドラインに沿った弁膜症の治療戦略だけではありません。ガイドラインには記載のない「治療成績を上げる秘訣」も学べます。もっと治療成績を上げたいとお考えなら、絶対に見逃せない内容です。
治療するか、紹介するかを正しく判断できる
たとえば、弁膜症の他にも基礎疾患のある症例の場合、治療の難易度はグッと跳ね上がります。今回は、典型的な症例はもちろん、アドバンスな症例も解説していますので、ご自身の手で治療するか、紹介するかの判断にも役立つはずです。
もっと飼い主さんに信頼される治療ができる
今回は、治療前に飼い主さんに伝えておくべき情報はもちろん、飼い主さんから受けることの多い質問への回答例も収録しています。正確な情報を漏れなく伝えることができれば、先生への信頼はもっと厚いものになるでしょう。
もっと多くの動物を救えるようになる
僧帽弁閉鎖不全症は、がんに続く犬の死亡原因の第2位です。つまり、それだけ遭遇する機会の多い疾患だということ。青木先生に弁膜症の治療戦略を学ぶことは、もっと多くの犬の生命を救うことに直結します。